【案情】2003年12月26日凌晨,原告张某(妊娠26周加5天,且阴道见红3天)发生胎膜早破,于3∶20被送至被告徐州某医院急诊。4∶10左右,被告医师对张某进行查体,诊断为“晚期难免流产、胎膜早破”,并将病情向原告及家属交代,要求对原告实施催产素引产,张某及家属拒绝。当日,在得到原告丈夫签字认可的情况下,被告医师对张某实施催产素引产。12月28日1∶20,原告娩出一女胎(存活5分钟后死亡)。12月30日,原告出院。张某住院期间,原、被告已发生纠纷,但被告未封存病历。2004年1月18日,原告以被告延误抢救时机,不积极采取保胎措施、错误引产,并且在事后编造病历、伪造检查记录,造成其精神和肉体上的严重伤害为由起诉医院,要求被告赔偿。
案件审理过程中,被告提交了张某住院的原始病历。该病历对于张某急诊时间存在差异(一为4∶10,一为4∶20)、急诊时是否进行B超、彩超检查,阴道见红时间(一为3小时,一为3天),分娩胎儿是否为活体(一为死胎,一为存活5分钟后死亡)记录存在矛盾。
在法庭质证阶段,原告对被告提交的住院病历真实性提出异议,指出张某住院当天并未进行B超和彩超检查,且未缴费,病历中B超、彩超检查报告单均为被告伪造。经法庭审核,虽然病历中有B超和彩超的检查报告(均提示胎膜早破、晚期难免流产),但医嘱单中并无医师医嘱要求行B超和彩超检查。此外,交付张某费用清单中亦无B超和彩超的收费记录。被告对此解释为:张某当时病情危急,医师发扬人道主义精神,免费为其行B超、彩超检查,故医嘱单和收费记录中未显示,但两项辅助检查确已进行,结论亦客观真实。
法院经审理认为,医疗机构有义务在发生医疗纠纷时,提供准确、真实、客观的原始资料,以便查清事实。该案中,被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷,但未及时封存病历,具有过错。病历中,原告急诊来院当晚是否进行过B超及彩超的检测,被告对此在医嘱单及收费记录均无记载。而原告最初的B超、彩超检查报告系本案关键证据,被告不能证实病历中B超、彩超检查报告的真实性,造成本案核心证据丧失证明效力,案件事实真伪不明。此外,对于原告来院前见红天数、来院接受治疗的时间以及娩出的胎儿是否为活体等诸多情节,病历记录亦存在差异和矛盾。以上差错导致被告提交的原始病历缺乏真实性、客观性,无法以此病历作为医疗鉴定的依据。被告因自身缘故不能完成举证责任,依法应承担举证不能的法律责任。据此,按照民事诉讼证据规则推定被告的医疗行为存在过错,且与原告的损害后果具有因果关系。法院判决被告赔付原告医疗费、误工费、精神损失费计2100余元。宣判后,原被告双方均不服并均提出上诉。
徐州市中级人民法院经审理后作出终审判决:驳回上诉,维持原判。
【评析】医患纠纷中,病历往往是进行医疗事故鉴定的重要依据,有时甚至是唯一依据。但是在医疗损害纠纷案件的审理过程中,约有80%的患者会对医院保管的病历真实性提出异议。
按照《医疗事故处理条例》第十六条规定,发生纠纷时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。可以看出客观病历并不在封存之列,而客观病历通常是定案依据。封存病历要求患者和家属的配合,这在实际操作中会遇到一定的困难。况且,未及时封存病历只是医院行政管理方面出现瑕疵,如果仅仅是因为没有封存病历即判令医院败诉、承担高额赔偿,则过于草率。所以,虽然该案发生纠纷时医院没有封存病历,虽属实仍不能即推定病历不具有客观真实性。
一般情况下,患者住院病历都较为丰富,要求医务人员一字不改地完成全部记录过于苛刻,特别是一些比较规范的医院,参与医疗的人员往往多达数十人,如此众多的工作人员同时达成合意、恶意通串并伪造病历的可能性较小。故对存在瑕疵的病历,实践中不能轻率否定其真实性,应当以查明的事实作为鉴定依据。此案中虽然张某查体时间医院记录存在10分钟误差,但难以苛求医院做到分秒不差,且10分钟的误差不足以导致延误治疗,因此,虽然医院对进院时间记录存在瑕疵,并不足以认定病历缺乏客观真实性。此外,虽然医院在对张某阴道见红时间有较大差异(一为3小时,一为3天),但通过法庭调查,双方均认可为3天,故3小时应为笔误,不能因为出现可以纠正的笔误而否定病历的客观真实性。关于张某引产出的胎儿是否为活体,病历中记录存在矛盾。经过法庭调查,查实为一女胎,存活5分钟后死亡。按照医疗行业惯例,26周的胎儿不具有抢救价值,即使曾经存活通常也视为死胎,所以医师记录为死胎。对于该事实,原告亦不持有异议。加之本案争议的焦点在于是否延误病情、错误采取引产措施,而分娩的胎儿存活与否并非争议焦点,对引产过程并无实质影响,因此,也不能因为病历对胎儿是否存活的记载有矛盾就否定病历的客观真实性。
但是,对于入院当天的B超和彩超的检查报告在病历中的地位则需要重新考量。根据医疗机构的行为惯例,辅助检查应当在主治医师下过医嘱、患者预交或先行缴纳检查费后方可进行。医嘱应当在医嘱单或者门诊病历中有所体现。但是该案病历中的医嘱单及门诊病历中并无行B超和彩超的医嘱。张某也没有缴纳检查费。虽然不排除医院义务为患者检查的可能,但是被告并无证据证实确实为张某义务进行了B超和彩超检查。因此,可以认定病历中B超和彩超检查报告来路不明,不具备合法性和客观真实性。法官根据原告提交的医学资料、咨询产科专家得到确认,认定B超及彩超的检查报告对于产科诊断具有最关键的作用。因此判断两份检查报告属于核心证据,该证据不能采信的直接后果是否定病历的客观真实性,因此病历不能作为医疗事故鉴定的依据。由此,被告无法进行医疗事故鉴定,不能排除存在医疗过错及因果关系,故承担了全部过错责任。
案件审理过程中,被告提交了张某住院的原始病历。该病历对于张某急诊时间存在差异(一为4∶10,一为4∶20)、急诊时是否进行B超、彩超检查,阴道见红时间(一为3小时,一为3天),分娩胎儿是否为活体(一为死胎,一为存活5分钟后死亡)记录存在矛盾。
在法庭质证阶段,原告对被告提交的住院病历真实性提出异议,指出张某住院当天并未进行B超和彩超检查,且未缴费,病历中B超、彩超检查报告单均为被告伪造。经法庭审核,虽然病历中有B超和彩超的检查报告(均提示胎膜早破、晚期难免流产),但医嘱单中并无医师医嘱要求行B超和彩超检查。此外,交付张某费用清单中亦无B超和彩超的收费记录。被告对此解释为:张某当时病情危急,医师发扬人道主义精神,免费为其行B超、彩超检查,故医嘱单和收费记录中未显示,但两项辅助检查确已进行,结论亦客观真实。
法院经审理认为,医疗机构有义务在发生医疗纠纷时,提供准确、真实、客观的原始资料,以便查清事实。该案中,被告在原告住院期间明知双方已发生纠纷,但未及时封存病历,具有过错。病历中,原告急诊来院当晚是否进行过B超及彩超的检测,被告对此在医嘱单及收费记录均无记载。而原告最初的B超、彩超检查报告系本案关键证据,被告不能证实病历中B超、彩超检查报告的真实性,造成本案核心证据丧失证明效力,案件事实真伪不明。此外,对于原告来院前见红天数、来院接受治疗的时间以及娩出的胎儿是否为活体等诸多情节,病历记录亦存在差异和矛盾。以上差错导致被告提交的原始病历缺乏真实性、客观性,无法以此病历作为医疗鉴定的依据。被告因自身缘故不能完成举证责任,依法应承担举证不能的法律责任。据此,按照民事诉讼证据规则推定被告的医疗行为存在过错,且与原告的损害后果具有因果关系。法院判决被告赔付原告医疗费、误工费、精神损失费计2100余元。宣判后,原被告双方均不服并均提出上诉。
徐州市中级人民法院经审理后作出终审判决:驳回上诉,维持原判。
【评析】医患纠纷中,病历往往是进行医疗事故鉴定的重要依据,有时甚至是唯一依据。但是在医疗损害纠纷案件的审理过程中,约有80%的患者会对医院保管的病历真实性提出异议。
按照《医疗事故处理条例》第十六条规定,发生纠纷时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。可以看出客观病历并不在封存之列,而客观病历通常是定案依据。封存病历要求患者和家属的配合,这在实际操作中会遇到一定的困难。况且,未及时封存病历只是医院行政管理方面出现瑕疵,如果仅仅是因为没有封存病历即判令医院败诉、承担高额赔偿,则过于草率。所以,虽然该案发生纠纷时医院没有封存病历,虽属实仍不能即推定病历不具有客观真实性。
一般情况下,患者住院病历都较为丰富,要求医务人员一字不改地完成全部记录过于苛刻,特别是一些比较规范的医院,参与医疗的人员往往多达数十人,如此众多的工作人员同时达成合意、恶意通串并伪造病历的可能性较小。故对存在瑕疵的病历,实践中不能轻率否定其真实性,应当以查明的事实作为鉴定依据。此案中虽然张某查体时间医院记录存在10分钟误差,但难以苛求医院做到分秒不差,且10分钟的误差不足以导致延误治疗,因此,虽然医院对进院时间记录存在瑕疵,并不足以认定病历缺乏客观真实性。此外,虽然医院在对张某阴道见红时间有较大差异(一为3小时,一为3天),但通过法庭调查,双方均认可为3天,故3小时应为笔误,不能因为出现可以纠正的笔误而否定病历的客观真实性。关于张某引产出的胎儿是否为活体,病历中记录存在矛盾。经过法庭调查,查实为一女胎,存活5分钟后死亡。按照医疗行业惯例,26周的胎儿不具有抢救价值,即使曾经存活通常也视为死胎,所以医师记录为死胎。对于该事实,原告亦不持有异议。加之本案争议的焦点在于是否延误病情、错误采取引产措施,而分娩的胎儿存活与否并非争议焦点,对引产过程并无实质影响,因此,也不能因为病历对胎儿是否存活的记载有矛盾就否定病历的客观真实性。
但是,对于入院当天的B超和彩超的检查报告在病历中的地位则需要重新考量。根据医疗机构的行为惯例,辅助检查应当在主治医师下过医嘱、患者预交或先行缴纳检查费后方可进行。医嘱应当在医嘱单或者门诊病历中有所体现。但是该案病历中的医嘱单及门诊病历中并无行B超和彩超的医嘱。张某也没有缴纳检查费。虽然不排除医院义务为患者检查的可能,但是被告并无证据证实确实为张某义务进行了B超和彩超检查。因此,可以认定病历中B超和彩超检查报告来路不明,不具备合法性和客观真实性。法官根据原告提交的医学资料、咨询产科专家得到确认,认定B超及彩超的检查报告对于产科诊断具有最关键的作用。因此判断两份检查报告属于核心证据,该证据不能采信的直接后果是否定病历的客观真实性,因此病历不能作为医疗事故鉴定的依据。由此,被告无法进行医疗事故鉴定,不能排除存在医疗过错及因果关系,故承担了全部过错责任。