关键词：视网膜脱离；增殖性玻璃体视网膜病变；玻璃体手术
摘要 目的：探讨玻璃体手术治疗增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative Vitreoretinopathy,PVR)视网膜脱离的效果。方法：对72眼PVR视网膜脱离应用玻璃体手术治疗进行回顾性分析。结果：视网膜完全复位55眼(76%)，视力提高者55眼。结论：玻璃体手术是治疗PVR视网膜脱离的一种有效的术式。手术中裂孔的封闭、牵引松解、前膜的剥离是手术成功关键。眼内C3 F8 气体或硅油填充提高了严重PVR视网膜脱离病例手术成功率。
Vitrectomy for treatmentof retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy
Liang Yong,Ou Xianning,TanShaojian,et al.
Department of Ophthalmology,First Affiliated Hospital,Guangxi Medical University(Nanning530021)
Abstract Objective:To evaluate the effectof vitrectomy for treatment of retinal detachment with proliferativevitreoretinopathy(PVR).Methods:Retrospectively the authors reviewed and analyzed 72 eyesof retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy that were treated.Results:In55(76%) of the 72 eyes,the retina was totally reattached and the postoperation visualacuities improved in 55 eyes.Conclusions:The authors believe that vitrectomy is aneffective approach to the treatment of retinal detachment with PVR.The authors alsoconsider that closure of retinal break,relieving of traction and removal of pre-retinalmembrane are imperative.The rate of success of the retinal detachment operation isincreased by vitrectomy with C3 F8 gas or silicone oil tamponade.
Key words Retinal detachment;Proliferativevitreoretinopathy;Vitrectomy
我院自1996年4月至1998年2月，手术治疗视网膜脱离214眼，其中对增殖性玻璃体视网膜病变C级以上视网膜脱离72眼行玻璃体手术治疗，经平均6个月随防，视网膜完全复位55眼(76%)，24眼术后视力≥0.02，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：72眼中男55眼，女17眼，年龄10～69岁，平均42岁。孔源性视网膜脱离67眼，其中黄斑部裂孔和后极部裂孔11眼；巨大裂孔9眼；马蹄形、圆形裂孔21眼；未找到裂孔21眼。牵引性视网膜脱离5眼。人工晶体眼视网膜脱离2眼。无晶体视网膜脱离3眼。按1983年美国视网膜学会的增殖性玻璃体视网膜病变分级标准(1) 。视网膜脱离72眼，C1 3眼，C2 19眼，C3 14眼，D1 18眼，D2 5眼，D3 13眼。术前视力：光感～手动38眼(52%)，<0.0223眼(31%)，≥0.02 11眼(15%)。
1.2 手术方法：①有裂孔先行巩膜外冷冻，术前未找到裂孔者于视网膜变性位置冷冻，术中继续查找裂孔，若找到裂孔，在裂孔周围视网膜眼内电凝或巩膜外冷冻。预置硅胶巩膜外压缝线及放置硅胶环扎带；②闭合式玻璃体切除。部分病例行晶体切除；③眼内或眼外排除视网膜下液；④部分病例应用过氟化碳液体。⑤部分病例填充硅油(德国adato500 CPS或法国产OPSIA 5700 CST)或C3 F8 气体。
2 结果
2.1 手术效果：随防平均6个月，72眼中视网膜完全复位55眼(76%)，手术未能复位、复发及视网膜复位情况不明者17眼。视功能改变：术后约2周视力情况：光感～手动21眼(29%)；≤0.0227眼(37.5%)；≥0.02 24眼(33.3%)。视力提高者55眼(76.3%)；不变者10眼(13.8%)；下降者7眼(9.72%)。
2.2 并发症：晶体后囊下混浊加重及白内障11眼；医源性裂孔3眼；硅油进入视网膜下2眼；因硅油填充或C3 F8 气体发生高眼压5眼；眼内出血者3眼。
3 讨论
PVR是指在孔源性视网膜脱离或视网膜复位手术后，由于玻璃体内及视网膜周围广泛性增生和收缩，导致视网膜结构和功能损伤。PVR是导致手术失败及视网膜脱离复发的重要因素之一，治疗伴有严重PVR视网膜脱离关键在于如何封闭裂孔及消除牵引因素和避免PVR再增殖(2) 。
PVR A、B、C1 或C2 级者，原则上行外路手术，但对于一些严重的PVR(C～D级)视网膜脱离用巩膜扣带可能未能抵消牵引、封闭裂孔，此类病例可用玻璃体手术治疗，本组病例据此原则选择。玻璃体手术切除增殖膜，松解性视网膜切开，解除对视网膜的牵引，为视网膜复位创造条件(2～4) 。操作过程中，①对视网膜前膜的剥离程度与手术成败相关，应尽可能对视网膜有牵引、影响复位的前膜清除，可采用剥离、分割、分层等技术，注意对一些粘连较紧的膜不可强行剥离，可进行分割松解，以避免强行剥离引起医源性视网膜裂孔或视网膜出血(3) 。本组一些PVRD2 和D3 级病例手术失败与术中未能充分剥离视网膜前膜相关。②对于切割基底部增殖膜时，在有晶体眼可用巩膜压迫器加压暴露后切除，较难完全清除者，特别是D级以上PVR可联合巩膜扣带术以抵消其牵引，又可封闭裂孔(2～4) 。③对于对视网膜有牵引的视网膜下增殖膜，出现线状皱褶者，可行视网膜小口状切开，抽取或切断增殖条索。④对于视网膜僵硬、视网膜前移者(前部PVR)，考虑其它方法较难使视网膜复位，可松解性视网膜切开，切开的范围以能松解牵引、视网膜能复位为适宜。⑤对于严重PVRD级以上病例，可用过氟化碳液体，机械压迫视网膜，使之展平，便于用眼内器械操作，简化手术操作(5) 。
眼内填充是玻璃体手术的一个重要组成部分，使手术更为完善，提高了成功率(6) 。过氟化碳气体具有膨胀性和眼内滞留性，提供一个较高的浮力和高的表面张力支撑视网膜而复位。硅油具有光学透明、一定的粘弹性和较高表面张力，可展开视网膜皱褶，从眼内顶压裂孔。本组病例有43眼术中用硅油填充，经平均6个月随访，视网膜复位32眼(76%)。7眼术中填充C3 F8 ，6眼手术成功。硅油与C3 F8 的比较在另文进行报告，但原则上第一次手术先选用过氟化碳气体。
经对本组病例的治疗，体会到对严重PVR视网膜脱离应用玻璃体手术治疗，使一些用常规巩膜扣带术难以治愈的视网膜脱离复位。
本文为区科委自然科学基金资助课题(桂字9632016)
参考文献
1 The Retinal Society TerminologyCommittee.The classification of retinal detachment with proliferativevitreoretinopathy.Ophthalmology 1983；90：121
2 Hanneken AM,Michels RG.Vitrectomy and scleral buckling methods for proliferativevitreoretinopathy.Ophthalmology 1988；95：865
3 高汝龙，张少冲，刘 泉.增殖性玻璃体视网膜病变视网膜脱离的玻璃体手术治疗.中华眼科杂志 1992；28(2)：80
4 王景昭，胡伟芳，陈惠如等.复杂视网膜脱离的玻璃体视网膜手术.中华眼科杂志 1993；29(4)：205
5 惠延年.Kirchhof B.过氟十萘液体应用于增殖性玻璃体视网膜病变.中华眼科杂志 1993；29(4)：211
6 Abrams GW,Azen SP,Mc Cuen BW,et al.Vitrectomy with silicone oil or long-acting gas ineyes with severe proliferative vitreoretinopathy:results of additional and long-term follow-up.silicone study report II.Arch Ophthalmol 1997；115：335 , 百拇医药