关键词：硬膜外麻醉；氯胺酮；小儿；腹部手术
小儿腹部手术的麻醉必须完全的镇静、镇痛，完善的肌松，由于其生理特点，更应关注呕吐、误吸、呼吸、心率、血压等呼吸、循环功能的变化。对此笔者采用硬膜外阻滞和氯胺酮复合液麻醉应用于小儿腹部手术取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 资料 全组78例,男51例，女27例，年龄最小3岁，最大8岁。病例种类：肝破裂4例，脾破裂12例，腹部复合伤6例，肠穿孔10例，地贫-脾亢8例，肠梗阻12例，阑尾炎12例，嵌顿疝8例，先天性巨结肠6例；其中失血性休克12例，中毒性休克15例，多伴有脱水及电解质紊乱，呼吸急促和心律失常。术前用药鲁米那3～5mg/kg,阿托品0.01～0.02mg/kg。
1.2 方法 术前合作的小儿在助手的协助下行硬膜外穿刺，不合作的小儿则先肌注氯胺酮复合液(氯胺酮100mg/2ml，2%利多卡因100mg/5ml，东莨菪碱0.3mg/ml，共8ml，简称kls)，按0.4ml/kg,首次肌注。待入睡后再行穿刺，穿刺成功后，局麻药用0.8%～1.3%利多卡因，首量按7mg/kg硬外管注入，术中酌情追加，镇静、镇痛用氯胺酮复合液0.4ml/kg肌注或0.lml/kg静注，必要时追加首量的1/3～1/2量,硬膜外阻滞和氯胺酮复合液联合应用维持麻醉。监测呼吸、心率、血压、SPO2 、ECG等，术中面罩给氧，密切观察病情。
2 结果
本组患儿硬膜外阻滞和氯胺酮复合液复合麻醉，维护术区镇痛、肌松，呼吸、心率平稳，心率维持在90～140bpm，SPO2 均能维持在97%～100%，全组麻醉手术经过顺利。全组除1例4岁患儿绞窄性肠梗阻、肠坏死，术后死于中毒性休克外，其余均康复出院，随访无与麻醉有关的并发症。
3 讨论
全组患儿采用硬膜外和氯胺酮复合液复合麻醉，效果理想。硬膜外阻滞范围局限，对患儿生理干扰少，可取得良好的镇痛和肌松作用，减少静脉镇痛药的应用，术后止痛，可避免术后肺部并发症的发生[1] 。氯胺酮复合液应用可以完善麻醉效果，便于管理，氯胺酮镇痛效强，作用迅速。利多卡因麻醉性能强、起效快，静脉给药对中枢神经系统有明显抑制作用[2] ，尚可治疗室性心律失常，也可减少心脏应激反应。东莨菪碱起到镇静、轻微镇痛及催眠作用，抑制腺体分泌物分泌，可轻度兴奋呼吸中枢[3] 。因而与氯胺酮、利多卡因有协同作用，拮抗氯胺酮引起腺体分泌增多及呼吸抑制作用，增强氯胺酮镇痛效果，合用后可维持心率、血压平稳、避免氯胺酮谵妄、躁动等不良反应。因此，氯胺酮复合液用于小儿手术麻醉镇痛、镇静是较理想的药物。
硬膜外阻滞是一种不完善的麻醉，同时它可使阻力血管及容量血管扩张，血压下降，心交感神经部分麻痹，心率减慢，射血力量减弱[4] 。笔者采用氯胺酮复合液，可以解决镇痛问题，同时氯胺酮的心血管兴奋作用，可使血压和心输出量维持较好水平[5] ，再灌注得到保证。在低血压，脑缺血时，氯胺酮能降低交感神经反应和儿茶酚胺活性，保护脑组织免遭去甲肾上腺素等物质损害，而利多卡因治疗心律失常，改善心肌缺血再灌注损害，有协调作用，保证患儿的心血管循环功能。东莨菪碱可对抗刺激迷走神经引起的不良反射，因此硬膜外麻醉行腹部手术时辅助用药伍用东莨菪碱更合理。
硬膜外麻醉虽能解决镇痛肌松，但由于患儿常不合作而需配合基础麻醉至术毕，而目前常用的氯胺酮、安定、Y-OH等药物均有不同程度的呼吸抑制作用，势必影响患儿的肺通气量导致不同程度的缺氧。氯胺酮复合液药物配伍较合理，副作用较少，且能弥补硬膜外麻醉不足之处，两者联合应用，能彼此取长补短，减少不良反应，但由于小儿生理病理特点，必须严密监视，保证充分吸氧。
硬膜外阻滞和氯胺酮复合液麻醉用于小儿腹部手术，操作简便、管理方便、安全、合理，适宜在基层医院应用。
参考文献
1，谢荣主编.麻醉学.第3版.北京:科学出版社,1994.378～379
2，郑斯聚,段世明主编.麻醉药理学.第1版.北京:中国医药出版社,1990.11
3，张家铨,吴景时,程鹏主编.常用药物手册.第1版.北京:人民卫生出版社，1993.126
4，刘俊杰.硬膜外阻滞的影响.见：刘俊杰.赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社,1987.576
5，林治瑾主编.临床麻醉学.第1版.天津:实用科学技术出版社,1992.212
(收稿 1999-05-14 ) , 百拇医药