婴幼儿肺炎心力衰竭24例临床分析
关键词：婴幼儿肺炎；心力衰竭；临床分析
婴幼儿肺炎并发心力衰竭(简称肺炎心衰)是儿科危重症。现将我科1998年收治的24例婴幼儿肺炎心衰进行分析,探讨其临床特点及合理有效的治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例,占同期婴幼儿肺炎76例的31.58%,其中男11例,女13例,年龄33d至3岁,1～3月7例,6月5例,9月4例,12月2例,3岁6例,≤12月18例占75%。合并先天性心脏病5例,Ⅱ度营养不良2例,腹泻轻度脱水1例,入院时即有心衰16例,入院后不久出现心衰8例。
1.2 诊断标准 根据临床症状、体征及X线表现,参考小儿心力衰竭诊断标准[1] 。
1.3 临床表现 呼吸困难24例(100%),鼻翼扇动16例(66.7%),三凹征24例(100%),紫绀20例(83.3%),烦躁18例(75%),表情淡漠6例(25%),发热20例(83.3%),两肺湿罗音24例(100%),奔马律4例(16.7%),肝颈征2例(8.3%),脚肿2例(8.3%)。24例(100%)均心率增快,肝肿大右肋下≥3cm(3cm18例,3～4cm 5例,>4cm 1例)。
1.4 实验室及胸片检查 血Hb(g/L)60～90 6例(25%)，90～11016例(66.7%)，>110 2例(8.3%)。血白细胞<10×109 /L 5例(20.83%),10～20×109 /L17例(70.83%),>20×109 /L2例(8.34%)。中性分类<0.50者5例(20.83%),>0.50者19例(79.17%)。胸片24例(100%)均示小片絮状阴影(右肺10例,左肺1例,两肺13例),仅2例(8.3%)见心影增大。
1.5 治疗 采用综合疗法,除纠正水电解质紊乱、吸氧、镇静、退热、支持疗法外,抗感染用三联抗生素,纠正心衰用西地兰加氨茶碱静滴,西地兰用量<2岁0.04mg/kg,>2岁0.03mg/kg,首剂用1/2量,必需时隔6～8h再用1/4量,第2天后不用维持量,而继续用氨茶碱3～5d(3～5mg/kg)。配合地塞米松(0.5～1mg/kg)及5%碳酸氢钠(3～5ml/kg)静滴。其中12例加用速尿,5例加用酚妥拉明或/和阿拉明。
2 结果
24例的心衰都迅速控制并完全纠正,其中14例用西地兰1次,9例用2次,仅1例用3次,没有1例用维持量,无洋地黄毒副反应发生。有1例滴完西地兰接滴氨茶碱约20min后心衰加重,经停用氨茶碱作相应处理,后再用2次西地兰,心衰纠正。肺炎治愈17例(70.83%),好转(家长要求出院)7例,无死亡病例,平均住院天数7～6d。
3 讨论
3.1 婴幼儿肺炎心衰属于重症肺炎范畴,我科1998年共收治24例,占同期婴幼儿肺炎76例的31.58%,24例中婴儿18例占25%,说明婴幼儿肺炎心衰的发生率仍较高,且年龄越小越容易发生。本组24例中22例(91.7%)有轻或中度贫血,贫血可使组织的供血供氧不足,器官功能受影响,故贫血也有可能是其肺炎心衰发病中不容忽视的因素,有待进一步探讨。
3.2 目前国内已开展无创性心功能测定如心脏收缩时间间期和舒张时间间期测定,心搏出量测定、心脏及大血管径线测定、心瓣膜流速测定、核素心室造影和核听诊器检查、血液内分泌变化测定来诊断肺炎心衰,但在基层医院受条件所限,仍只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎心衰。本组资料显示,婴幼儿肺炎心衰除有较明显的紫绀鼻翼扇动、呼吸困难、三凹征、烦躁、肺湿罗音外,主要表现为心率增加≥160次/min,呼吸增快≥60次/min,肝肿大右肋下≥3cm,与文献所述相似。而水肿、奔马律、肝颈征、胸片心影增大甚少,因此提示肺炎心衰的诊断可以原发病症状加重、心率呼吸增快及肝肿大达上述范围且3者同时存在为主要指标,对患肺炎的婴幼儿应严密观察,一旦出现上述表现即应作出心衰诊断,及时治疗,以迅速控制心衰,防止病情恶化。
3.3 本组采用综合疗法,除输氧及一般对症支持疗法外,主要包括强心、纠酸、激素、病因治疗、血管扩张剂及利尿剂。
3.3.1 病因治疗 本组资料表明肺炎心衰大多为肺部炎症、发热、血白细胞及中性分类升高明显,用二联抗生素治疗,治愈17例,好转7例,无死亡病例,应采用二联甚至三联抗生素治疗,以迅速控制感染。
3.3.2 强心 本组入院时即有心衰16例,入院后不久出现心衰8例,说明肺炎心衰大多急而重,进展快,宜采用速效强心药。本组采用西地兰加氨茶碱治疗心衰,23例仅用1～2次西地兰即使心衰迅速控制。不必用维持量,无洋地黄毒副反应发生,说明西地兰仍是目前婴幼儿肺炎心衰安全而有效的药物,与氨茶碱配合,具有迅速控制心衰,不必用维持量,从而减少西地兰用量进而减少洋地黄毒副反应发生的优点。在内科亦曾有人将氨茶碱与多巴胺一起溶入5%葡萄糖内缓慢静脉滴注,同时加用西地兰静脉入壶,治疗强心利尿剂等不能纠正的肺心病心衰,取得满意效果[3] 。但本组有1例5月龄女婴在滴完西地兰接滴氨茶碱约20min后突然出现张口呼吸、呻吟烦躁、口吐白沫、面色发灰、口唇皮肤肢端紫绀更重,皮肤冷凉发花,心率由160次/min增至190次/min伴心律不齐,呼吸由60次/min减为36次/min,肝肿大右肋下由3cm增至5cm等症状,说明心衰加重。可能是由于小儿心衰时心肌细胞内存在过多的钙积聚,与心肌的舒张功能不全密切相关[4] 。
3.3.3 激素的使用 本组24例均用了地塞米松。地塞米松可减轻感染中毒症状,减轻粘膜水肿,具有明显的抗炎抗毒作用。据报道,重症肺炎时血清肿瘤坏死因子(TNF)明显升高,且多见于细菌性肺炎[7] ,TNF参与介导小儿心衰的演变过程[8] ,而地塞米松能大量降低TNF-α的毒性[9] ,故肺炎心衰时使用地塞米松是合理而有益的,但应同时使用有效抗生素,且用药不超过1周为宜。
参考文献
1 吴钟琪主编.医学临床“三基”训练.医师分册(修订本).第2版.长沙:湖南科学技术出版社,1997.543
2 黄达枢,李昌崇.婴幼儿肺炎心力衰竭的诊治.中国实用儿科杂志,1995,10(1):48～49
3 曾庆贵,郭平安,杨凤荣主编.中华内科理论与实践(二).第1版.成都:四川科学技术出版社,1998.9～10
4 李自普,刘豫阳,沈惟堂,等.心力衰竭患儿红细胞和心肌细胞内外钙的变化.中华儿科杂志,1997,35(10):533～535
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6 俞青,邬惊雷.肿瘤坏死因子与小儿充血性心力衰竭关系探讨.中国实用儿科杂志,1997,12 (5):294～295
7 连玉英,王维英,姜秀俐,等.支气管肺炎血清肿瘤坏死因子-α水平观察.实用儿科临床杂志,1996,11(1):19～20
(收稿 1999-06-03)
, 百拇医药