关键词：腹腔镜；腹腔灌洗；重症胰腺炎
摘 要 目的 提高急性重症胰腺炎早期治疗效果。方法 回顾分析总结1996年10月～1998年7月间急性重症胰腺炎早期行腹腔镜置管闭式腹腔灌洗治疗10例经验。结果 临床疗效满意，治愈8例，2例死于重症胰腺炎的并发症。结论 腹腔镜置管行闭式腹腔灌洗是急性重症胰腺炎早期治疗的一种良好方法，有利于提高重症胰腺炎的治愈率。
急性重症胰腺炎的治疗目前有两种基本观点，一是确诊后早期手术治疗，二是早期非手术治疗，仅胰腺及胰周感染才是唯一手术指征[1] 。我院自1996年10月～1998年7月间收治10例急性重症胰腺炎患者，采用腹腔镜置管建立闭式腹腔灌洗系统治疗急性重症胰腺炎，取得良好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 男3例，女7例，年龄28～68岁，既往均有胆囊结石病史，本组病例在发病后6～24小时入院，其中4例伴有隐性黄疸，8例伴有呼吸功能不全，1例伴有肾功能不全，5例伴有心血管系统障碍，入院后腹腔穿刺均抽出血性腹水，查血、尿及腹水淀粉酶均明显高于正常，腹部CT及B超检查均示胰腺肿大，胰周可见渗出，胰腺可见散在大小不等的低密度灶，明确诊断为急性重症胰腺炎。
1.2 经腹腔镜置管建立闭式腹腔灌洗系统 气管插管静脉复合麻醉下，于脐上0.5cm戳孔建立CO2 气腹，并经此插入腹腔镜，镜下见腹腔内积聚大量血性腹水，肠管胀气明显，充血，胆囊区为大网膜紧密包裹，于剑突下2cm戳孔作为主操作孔，右锁骨中线肋下戳孔作为辅助操作孔，经辅助操作孔插入冲洗吸引器，首先吸除腹腔内血性腹水，然后以大量生理盐水反复冲洗腹腔至冲洗液为淡黄色，经主操作孔送入直径0.5cm的多孔橡胶管，自辅助操作孔引出，缝线固定，经主操作孔操作将橡胶管的多孔末端置于肝下间隙。将腹腔镜拨出，经剑突下戳孔插入腹腔镜，脐上戳孔改作为主操作孔，右下腹麦氏点戳孔作为第二辅助操作孔，经脐上主操作孔送入直径为0.8cm多孔橡胶管，自第二辅助操作孔引出，缝线固定，经脐上主操作孔操作将橡胶管多孔末端置于陶氏腔，拔出腹腔镜，缝合剑突下及脐上戳孔，上腹部胶管为冲洗管接灌洗液，下腹部胶管为引流管接流袋，形成闭式腹腔灌洗引流系统。
1.3 腹腔灌洗 我们将每500ml生理盐水加50%葡萄糖10ml，10%氯化钠20ml，肝素200u，氨苄青霉素0.25g制成灌洗液，然后用自配灌洗液进行腹腔灌洗，先夹闭引流管，在重力的作用下，快速灌入2000ml灌洗液后30分钟至1小时，开放引流管，放出腹腔内液体，开始每4小时灌洗一次，灌洗2～3天后改为每6小时一次，根据患者病情逐渐延长灌洗间隔时间，平均灌洗5～7天，然后拔管，先拔除上腹部胶管，待腹腔内无明显液体流出后，拔除下腹部引流管，约在上腹部拔管后2～3天拔除，有些患者在灌入2000ml灌洗液后，出现剧烈腹胀，则将每次灌洗液减少至1000～1500ml。
在腹腔灌洗的同时，作常规治疗，如禁食，持续胃肠减压，补液抗炎，抑酶，以及静脉高营养等措施。
1.4 结果 本组10例患者中，2例因病情过重，入院后第3～4天死于并发症，其余8例均治愈，这8例患者所伴有的呼吸功能不全及(或)心血管系统障碍均在一周内逆转，其中6例于腹腔灌洗后1～2个月行胆囊切除术，术中见腹腔无明显渗出，肠管间无明显粘连，胰腺肿大，质硬，暗红色，未见液性坏死灶，术后患者恢复良好，有2例患者于腹腔灌洗后出现胰腺假性囊肿，于腹腔灌洗后2～6月行胆囊切除，假性囊肿内引流术，术后均恢复良好。
2 讨论
急性重症胰腺炎早期的病理变化为胰腺充血，水肿，大量血管活性物质(如血管舒缓素，缓激肽及其它蛋白分解产物等)渗入腹腔，当机体吸收了这些有害成份后，可造成多器官损伤[2] ，所以重症胰腺炎早期治疗的关键在于尽快清除渗入腹腔的胰性毒素，本组病例的治疗即是针对这一治疗关键而进行的。我们既往是在局麻下进行置管[3] ，带有一定的盲目性，置管不易准确到位，经腹腔镜置管在直视下进行，置管准确，术后能达到良好的冲洗引流效果，而且具有创伤小，对患者内环境影响小的优点，避免了剖腹手术对患者的创伤。我们自配的灌洗液为高渗液体，可以减轻胰腺水肿，减少胰腺被膜的张力，从而减轻胰腺进一步坏死。另外，高渗液体还能减轻肠管水肿，利于肠道功能的恢复，减少肠内细菌逆行、移位和肠毒素渗入腹腔，减小了细菌移位引起腹腔继发感染的可能性，同时，灌洗液中含有抗生素，具有一定的杀菌作用，能直接作用于胰周及胰腺，减少腹腔内感染及胰腺和胰周感染的机会，避免因胰腺坏死组织感染而导致剖腹手术。
腹腔镜下置管是在直视下进行，可以保证在直视下吸除腹腔内大量血性腹水，并以大量生理盐水反复冲洗腹腔，至腹腔内积液为淡黄色，置管后即用自配的灌洗液进行腹腔灌洗，使腹腔内渗出的胰性毒素尽快清除。值得注意的是，在明确诊断后，应该早期置管，早期灌洗，有利于胰腺炎的病情及早得到控制。若置管时间过晚，胰腺坏死的脱落组织可能阻塞导管，造成灌洗，引流失败。
由于患者早期胰酶的自身消化及毒素的吸收，病人早期常并发有休克，酸中毒，低氧血症等，我们采用气管插管静脉复合麻醉，借助呼吸机可及时纠正低氧血症，而且闭式腹腔灌洗即使在患者低血压及血液动力学不稳定的情况下也可进行，由于及时较好地进行腹腔灌洗，引流腹腔内胰性毒素，使导致血液动力学改变的因素大大减少，从而使血液动力学及时趋于稳定，降低早期病死率，使患者平安渡过中毒休克期，为二期手术赢得了时间，创造了条件。
急性重症胰腺炎发病迅速，而且病理过程复杂，发病过程中常伴有不同程度的电解质紊乱，我们通过在灌洗液中添加电解质，帮助调节电解质紊乱，这样不仅安全，而且可以避免为了补充电解质而过多地输液，加重心肾负担及肺间质水肿，降低心、肾、肺等器官并发症。
灌洗液中含有肝素可以有效防止腹腔中渗出的纤维蛋白凝聚成团，阻塞引流管，以保持引流通畅，在灌洗引流过程中，胰腺的坏死组织会不断溶解、脱落，这些脱落的坏死组织会阻塞管道，因此无论是入水管，还是引流管都应剪成多孔状。灌洗量与引流量应保持相对平衡，若引流量明显少于灌洗量时，应停止灌洗，找出原因。
值得注意的是，上腹部胶管未能置于小网膜囊内，小网膜囊内的渗出液不能充分引流出，由于网膜是双侧通透性膜，通过腹腔灌洗能达到灌洗目的，但灌洗后易形成胰腺假性囊肿，这也是我们今后要注意克服的。
3 参考文献
1 黄志强.急性坏死性胰腺炎的危险因素分析.中华外科杂志，1992，30(1)∶27
2 Becker H,Heise JW.Acute indekation and verfahrensueise.Deutsche Medicin,1990,7∶14
3 蔡逊，张兆林，汪训实.简易闭式腹腔灌洗在重症胰腺炎的早期应用.肝胆胰脾外科杂志，1996，2(4)∶227～228
收稿：1998-04-06
修回：1998-08-26 , http://www.100md.com