关键词：颅脑手术；定位；超声检查
摘要 目的： 探讨术中超声在颅脑手术中的应用价值。方法： 术中对一些位于脑重要功能区，脑表面无明显间接征象的深部小病变应用(在蛛网膜表面)超声定位检查。结果： 本组术中超声定位检查32例，超声显示深部病变的大小、部位、性质与术前CT、MRI相吻合，根据超声提示都能精确探及病变。结论： 术中超声定位检查简单、有效、安全，有助于提高颅脑手术操作的精确性。术中超声定位有临床应用价值。
CT、MRI对颅脑病变术前常可作出较好的定位、定性诊断，尤其是先进的螺旋CT及高磁场的MRI可对病变作出三维定位，对手术操作帮助很大。但在具体手术操作过程中，尤其对深在部位的小病变，不能很好地精确定位，术中超声因其方便、安全、可实时精确定位而发挥一定作用。
临床资料
1.一般资料 我院1994年1月至1999年5月在1105例颅脑手术中选择性应用术中超声32例，其中男19例，女13例；年龄12～68岁，平均48.3岁。
2.应用指征 病变小、位于脑重要功能区和/或脑深部组织内，且脑表面外观、软硬度无明显异常。本组中病变直径0.7～4.0厘米，平均2.2厘米。病变距皮层下0.8～4厘米，平均2.3厘米。
3.病理分型 星型细胞瘤14例(实性8例、囊实性2例、囊性4例)，少枝胶质细胞瘤6例(实性4例、囊性2例)，基底节区生殖细胞瘤1例(实性)，脑脓肿3例(囊性)，转移癌2例(实性)，血肿3例(实性)，海绵状血管瘤3例(囊实性)。
4.病变的位置 中央沟前后8例，基底节附近4例，额叶9例，颞叶3例，顶叶4例，枕叶4例。
5.方法 使用美国××公司RT6800超声仪和3.5兆赫兹探头(2.1×2.6厘米)。探头表面涂少量耦合剂，探头及导线装入长条状无菌塑料袋内。注意塑料袋与探头之间无气泡。剪开硬脑膜后，术者一手拿导线，一手拿探头，在蛛网膜表面轻轻移动外罩有无菌塑料袋的探头，在荧光屏上发现并记录病变部位与操作点的关系，引导手术探查方法及深度，并有超声图像记录可存档。
6.结果 32例术中超声都能顺利发现脑深部病变，提示病变大小、性质(囊、实性)、距脑表面距离及与操作点的关系。根据探头在蛛网膜表面所在位置、探头所指方向及超声所见，术者可顺利找到脑深部病变。
讨 论
术前CT、MRI对颅内病变提供了良好的三维定位，手术中对一些体积小，脑表面无明显间接征象的皮层下深部病变的寻找有时仍有一定困难。术中超声探查定位简单有效，有助于提高手术准确性，减少探查的盲目性及脑实质的损伤，缩短手术时间，特别对位于功能区皮层下深部病变此作用更突出[1，3] 。我们有一例病人，左面部麻木伴症状性癫痫。术前CT平扫+增强未能发现肿瘤，MRI示一直径约0.7cm占位病变，位于右额叶中央沟附近脑白质内，病变距脑表面约1 cm。术中见脑表面无明显异常，触之皮层下软硬度无明显差别，根据MRI所示两次皮层常规探入未能发现肿瘤，后行术中超声定位，清楚显示皮层下约1cm一实性肿块，直径约0.7 cm。根据超声定位，第3次皮层探入找到肿瘤并予以全切(术后病理为肺腺癌脑转移)。
根据不同性质物体的回声差异B超能查明不同物体的位置、大小。B超能辨别颅内病变与正常脑实质，尤其对囊性病变如囊性肿瘤、脑脓肿，B超非常敏感[1] 。我们对18例实性病变(肿瘤、血肿)，5例囊实性肿瘤，9例囊性肿瘤或脑脓肿进行术中超声定位，都能轻松发现上述病变，达到很好的定位效果。B超仪搬动灵活方便，可按需使用。探头可多位点、多方向检查。若深部病变表面皮层为重要功能区或有粗大血管，探头可在旁边相对非功能区探查，以便避开重要功能区或粗大血管找到病变。在头颅CT、MRI广泛应用的今天，术中超声仍因其独到的定位优点而得以存在、应用。
颅脑手术中超声检查有两种方法：一、在硬脑膜表面探查。硬膜外置一乳胶水囊袋，探头在水囊袋上滑动，行横向、纵向探查，在硬膜上做标志，横、纵向交叉点就是肿瘤在硬膜上的投影[2] 。文献介绍多用此法。二、直接在蛛网膜表面探查。方法如本文介绍。(硬脑膜表面烧灼止血后皱缩更明显)，原定位点和肿瘤实际所在位置会发生偏移。作者认为硬脑膜表面超声探查对脑深部小占位病变的定位效果不佳。直接在蛛网膜表面探查，定位准确性较高，没有硬膜剪开后位移现象，但探头与脑组织直接接触，可能对脑组织产生骚扰。
本组病例全部采用直接在蛛网膜表面探查，我们发现此方法安全、有效。在32例中，无一例术后发生癫痫、脑梗塞。1例术后发生颅内感染，经抗生素治疗后痊愈。作者建议术中超声检查应注意严格无菌操作，探头在蛛网膜表面滑动动作轻柔，幅度小，同时在脑表面反复冲水，减少磨擦，尽量减少对脑组织的骚扰。
术中超声检查，诊断上也能和CT、MRI起到互补作用[4] 。本组病例中有1例脑脓肿病人，女性31岁，病史中无明显感染表现，术前CT发现左侧枕叶低密度占位病变，增强后边缘有强化，放射科考虑胶质瘤可能性大。术中超声检查发现为囊性，定位抽液得脓性液，明确诊断，术中术后妥善针对感染处理，疗效佳。
因此，我们认为术中超声定位检查操作简单、安全、定位精确，在颅脑手术中有实际应用价值。
参 考 文 献
1 钱蕴秋.临床超声诊断学.人民军医出版社，1991.677～678.
2 郭维琼，等.脑肿瘤术中实时超声定位研究.第十届中日友好超声医学国际学术交流会论文汇编，1996.
3 张伸居.B型超声诊断在颅脑手术中的应用.第十届中日友好超声医学国际学术交流会论文汇编，1996.
4 Becker G,Hoffmann E,Woydt M,et al.Postoperative neuroimaging of highgradeglioma:comparison of transcranial sonography,magnetic resonance imaging,and computedtomography.Neurosurgery,1999,44(3):469. , 百拇医药