关键词：颅脑损伤；昏迷时间；相关因素；治疗对策
摘要 目的： 通过探讨引起颅脑损伤昏迷时间长短的相关因素，为临床治疗及康复提供参考依据。方法： 回顾性分析52例颅脑损伤昏迷病人治疗经验与教训。结果： 48例完全清醒，占92.3%，植物生存4例，占7.7%。结论： 对颅脑损伤性昏迷积极去除病因，全面、综合治疗可促进病人早期清醒。
颅脑损伤所引起昏迷和治疗屡见报道，但昏迷时间的相关因素报道较少。本文就此总结我院1994年10月至1998年9月间收治颅脑损伤昏迷52例及相关因素，报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组共52例，男46例，女6例；年龄最小14岁，最大72岁，平均37.7岁；均为交通车祸伤。
2.临床表现：伤后入院时昏迷49例，清醒3例；脑疝12例，原发性脑干损伤28例，入院时呼吸停止3例。GCS3～5分8例，GCS 6～8分41例，GCS 9～12分3全。癫痫6例，肢体瘫10例，多发伤5例，均为肢体骨折。出现继发性高热21例，消化道出血16例，肺部感染14例。
表1
颅脑损伤部位与昏迷关系| 原发性脑干损伤(例数) | 广泛脑挫裂伤(例数) | |
| 清醒 | 0 | 3 |
| 昏迷 | 28 | 29 |
| 合计 | 28 | 32 |
表2
治疗方法与昏迷关系| 手术(例数) | 保守治疗(例数) | |
| 清醒 | 17 | 31 |
| 植物生存 | 3 | 1 |
| 合计 | 20 | 32 |
3.影像学检查：52例均经头颅CT检查，存在不同程度脑挫裂伤，硬膜外血肿8例，硬膜下血肿2例，脑实质内血肿20例，脑干小血肿4例。
4.治疗方法：开颅去骨瓣20例，保守治疗32例，其中气管切开22例。
5.治疗结果：昏迷为3天～1个月37例，1～2个月6例，2～3个月4例，最长1例昏迷6个半月。最后49例完全清醒占92.3%，植物生存4例占7.7%。
讨 论
昏迷是意识持续状态的中断或完全丧失。脑干上行网状激活系统，丘脑弥散投射系统和大脑皮质为维持正常意识状态的主要神经结构[1] ，其受损可出现不同程度昏迷或死亡。为排除再发性颅内血肿、观察不细、检查延误等原因引起昏迷，本文分析的对象是昏迷时间≥3天的颅脑损伤病人。
脑组织原发性和继发性损伤程度与部位决定昏迷深度及时间的长短。本组病人均为交通事故致伤，由于车速快，动能大，撞击力强和受力部位不定，往往是多种致伤机制共存，或以一种为主，再附加其他致伤机制[2] 。故脑组织原发性损伤是多部位或广泛性的，程度严重，52例昏迷病人均有不同程度的脑挫裂伤，有28例原发性脑干损伤，亦有不同程度的脑挫裂伤，尽管不因这些脑挫伤全部需要开颅，确因此病情趋向加重，增加了治疗难度，延长了昏迷时间。表1中，入院时原发性脑干损伤均昏迷，而广泛脑挫裂伤中有3例清醒。所以原发性脑组织损伤主要决定昏迷深度及时间。另外，继发性脑损伤亦应引起高度重视，如脑水肿、血肿的发生或癫痫引起脑乏氧的出现等未能及时发现及正确处理，亦会引起脑疝，造成昏迷。本组中有2例植物生存者损伤早期均反复出现过癫痫，且疗效不佳，最后形成脑疝，开颅手术后成为植物生存者。
术前抢救正确，及时与否与昏迷清醒快慢密切相关。颅脑损伤早期低氧血症和低血压与病人清醒密切相关[3] ，文献报道颅脑损伤后早期低氧血症的发生率为48～72%，而且与脑损伤的严重性密切相关[4] 。本组有49例入院时昏迷且程度深，呼吸道分泌物多，有的伴有面颅骨骨折，口鼻大量出血有些伴有呕吐，极易误吸引起呼吸道阻塞，立即打通呼吸道，吸氧，可改善脑代谢性酸中毒，减轻脑水肿、降低颅内压。保持血压平稳，对引起低血压或休克的合并症，应根据情况及时进行相应处理，抗休克治疗以防止脑血流灌注压急剧下降，造成不可逆的脑缺血性损害，避免引起急性复合性颅内压增高，脑血流量显著减少，脑灌注压更加降低，进一步加强脑缺血性损害，形成恶性循环现象。根据实验研究结果，双瞳孔散大持续90分钟是接近意识不可逆时限[5] ，受伤至双瞳孔散大的时间越短预后越差。所以我们对这类重型颅脑损伤病人的抢救，坚持快、全、简原则，严密观察，发现脑疝，争取在最短时间内给予正确处理与治疗，为病人早期清醒打下基础。本组92.3%病人得以清醒足以说明这一点。
治疗方法正确与否关系到病人的昏迷清醒。急性期，本组20例病人因脑挫裂伤广泛，考虑脑水肿严重且时间长，加上术前部分已形成脑疝，应早期快速手术，我们采用去大骨瓣开颅及部分加上内减压方法，清醒17例，植物生存3例；32例保守治疗中有效、长时间控制颅内压稳定致关重要，可使病人顺利渡过脑水肿关，同时还应早期预防性抗癫痫治疗。表2中，手术组中病情危重有3例成为植物生存，而保守组中有1例成为植物生存。病情稳定期，应以维持病人内环境稳定，营养支持，高压氧，音乐及支体功能锻炼，停用苯妥英钠、巴比妥类药物，催醒药物应用，中医中药调节等治疗为主。本组病人均采用除高压氧以外的方法治疗，效果良好。
并发症影响昏迷病人的清醒。颅脑损伤严重者，可出现不同程度的并发症或多器官功能衰竭(MSOF)，其中脑干损伤及广泛脑挫裂伤并发器官衰竭的数目最多，因此死亡率亦最高[6] ，并发症亦与颅内血肿量，血肿部位和脑疝时间长短密切相关[7] 。本组52例中，出现肺部、消化道应激性溃疡并发症较多。脑干损伤出现肺部感染，消化道出血情况均较广泛脑挫裂伤增多，这与受体部位、病情程度等有直接关系。反过来，并发症的发生又直接影响病人的康复，延长昏迷时间。针对病因给予合理有效预防治疗，减少和治愈并发症，可间接促进病人早期清醒。我们在治疗中应用冬眠疗法、有效抗炎，预防应激性溃疡，合理脱水等手段，取得较好的效果。
年龄亦与昏迷病人的清醒有关。老年长期昏迷病人催醒成功率显著降低[3] ，本组4例植物生存者2例为47岁，1例52岁，1例64岁，受伤前身体瘦弱，一个或多个脏器患病，病程中呈恶病质改变。年龄偏大，各脏器代偿功能欠佳，身体瘦弱，在颅脑损伤急性期易出现并发症，难以渡过昏迷关，亦难以通过有效手段促醒。
我们认为：颅脑损伤发生时，脑组织损伤程度与部位就决定了昏迷时间，抢救正确、及时与否，治疗方法是否得当和并发症等均影响昏迷病人的清醒，但只要早期积极去除病因，全面、综合治疗是可以缩短昏迷时间，促进病人早期清醒
参 考 文 献
1 史玉泉主编.实用神经病学.上海：科学技术出版社，1129.
2 雷 鹏，暴连喜，孙文海.交通事故所致特重型和重型颅脑创伤的特点与救治.中华创伤杂志，1993，9(2)：91.
3 江基尧，曾凡俊，张光霁，等.51例重型颅脑伤长期昏迷病人催醒疗效分析.中华神经外科杂志，1997，4：249.
4 张 塞，杨树源，王明路.重型脑外伤急性期低氧症及其相关因素探讨.中华神经外科杂志，1997，1：53.
5 张远征，段国升，张 纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆时限——实验研究.中华神经外科杂志，1997，3：214.
6 兰 蒙，李 健，骆太顺.重度颅脑损伤并发多器官功能衰竭.中华神经外科杂志，1997，2：122.
7 周洪泽，胡 勇，孙国伟，等.高血压脑出血并发胃肠出血36例.中华神经外科杂志，1996，6：369. , 百拇医药