关键词：直肠内脱垂；消痔注射液；固脱注射疗法
直肠内脱垂，堵塞于直肠的中上部，导致排便障碍，是功能性出口处便秘疾病〔1〕 中较为常见的一种。临床表现为肛内坠胀，便意多，粪块质软而排便费力费时，有排不净感和梗阻感，越用力努挣排便梗阻感越严重，偶有粘液血便，骶部或会阴部胀痛。按脾约、便秘辨证采用口服药物治疗，效果欠佳。1996年1月～1998年12月，我们采用我科自行研制的消痔注射液(药物组成如下：白矾4g，枸橼酸钠1.5g，普鲁卡因0.5g，苯甲醇2ml，甘油25ml，蒸馏水加至100ml)，实施固脱注射疗法，治疗观察48例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
本组病例门诊37例，住院11例；男9例，女39例；年龄最小28岁，最大78岁，其中39岁以下7例，40～59岁28例，60岁以上13例；病程最短2年，最长30年。经排粪造影检查并结合直肠指诊、直肠镜检、肛管压力测定、纤维结肠镜检等辅助检查进行确诊。直肠内套叠29例，其中合并肠传输迟缓型便秘2例，慢性结肠炎1例，Ⅲ期内痔2例。直肠前壁内脱垂19例，其中合并晚期混合痔3例，便秘1例，慢性结肠炎2例，直肠前突1例，会阴下降综合征6例，这类病例出口处梗阻感最为明显。
并发痔者先治疗痔，便秘、腹泻者，先服药调治，排便基本正常后，给予固脱注射治疗。
2 治疗方法
住院治疗者按常规作术前肠道准备，口服黄连素片2～3天，清洁灌肠。门诊治疗者，嘱排空大小便，采用肛管直肠内保留消毒法(李瑞吉：保留消毒法实施痔瘘手术1 688例的消毒效果分析)进行术前准备。患者左侧卧位，肛管直肠内用1‰洗必泰溶液消毒，圆筒式直肠镜插入8～9cm，暴露松弛脱垂的直肠粘膜下端，在直视下实施固脱注射。
4部位纵行注射法：适用于直肠内套叠者。用8cm长的7号局麻针头，以前、后、左、右4个部位为穿刺进针点，针尖从脱垂粘膜的下端沿直肠纵轴往上，直达脱垂粘膜的上端，边注药边退针，将消痔注射液纵行注射于松弛脱垂的直肠粘膜下层内，使药物均匀分布，充分着药。剂量随松弛脱垂的长度而灵活掌握，以粘膜肿胀饱满略变灰白色为宜，一般每处注入2.0～4.0ml.注毕，退出直肠镜，插入闭孔器，再缓慢插入直肠内，将已注药的脱垂粘膜往上推，使其回复原位。
单行纵形注射法：适用于直肠前壁内脱垂者。直肠镜插入7～8cm，从脱垂组织的上部开始点状注射，将药物注入粘膜下层内。逐步往下退出直肠镜，暴露好直肠前壁，进行纵行点状注射，至肛管直肠环平面为止。每点间隔约1.5cm，注入药物1.5～2.0ml，1次总量8.0～10ml.注毕，直肠壶腹内放置一个含1‰冼必泰溶液的棉球，以加强消毒灭菌，预防针眼感染。
术后，嘱6h内不登厕努挣，照常进食。口服黄连素片3～5天。调理好大便，每日排解1次，防止便秘或腹泻。7天后直肠镜检查，判断治疗效果，若还有部份松弛脱垂粘膜没有萎缩、粘连固定的，可以补充注射药物。
3 术后反应
本组病例注射1次的40例，注射2次的6例，3次的2例。每次用药剂量最少6ml，最多18ml，以8～10ml占多数，共36例。最常见的术后反应为肛内坠胀，共46例，占95.8%，坠胀感于3天内消失的6例，占13.0%，7天内消失的34例，占73.9%，30天内仍有肛内坠胀、虚坐努挣的6例，占13.0%.据住院病例观察，术后有低热(T37.5℃)反应的1例，24h后体温恢复正常，其他病例无发热、疼痛、尿频、便血等反应。排便费时、费力和有梗阻感多于注射后第7天逐渐解除。
7天后复查发现直肠粘膜有点状坏死现象的2例，占4.2%，再经6～7天粘膜创面修复愈合，无并发感染者。指诊直肠壁没有触及硬结的瘢痕，弹性良好。
4 疗效判断
4.1 疗效评定标准(自拟) 治愈为肛内坠胀消失，排粪干净利落，不费力，无梗阻感，直肠镜检肠腔通畅，无松弛脱垂粘膜堵塞。好转为肛内时有坠胀感，排粪不够畅快，直肠镜检仍有少部份松驰粘膜突入肠腔。无效为症状不改善，粘膜脱垂不改变。
4.2 治疗结果 本组病例治愈40例，占83.3%，好转8例，占16.7%，好转的病例中，合并直肠前突1例，习惯性便秘2例，会阴下降综合征4例，其中1例18个月后排便又有梗阻感，再次接受注射治疗后症状消失。
5 讨论与体会
有习惯性便秘或慢性腹泻病史者，由于长期用力努挣排便，腹内压增高，容易引起直肠粘膜松弛，向下滑动形成内套叠；内痔晚期，肛门衬垫下移，直肠前壁粘膜反复受牵拉，容易松弛脱垂；产妇分娩时，直肠阴道膈过度扩张，盆底肌肉有不同程度劳损，产后若恢复不全，直肠阴道膈松弛，盆底肌张力下降等，易诱发直肠前壁松弛内脱垂，有的还合并会阴下降。直肠前突，造成消化道出口处有梗阻性因素存在，致使直肠排粪功能紊乱，对这类功能性出口处便秘疾病，过去认识较少〔2〕 ，简便易行安全可靠的治疗方法不多。不少病例因检查无肛管直肠狭窄和肿瘤而被忽视。
对直肠粘膜内脱垂引起的排便障碍，一般都主张先采用硬化剂注射或胶圈套扎疗法，无效时才作手术缝合或切除。注射常用的硬化剂，如5%盐酸奎宁尿素水溶液或5%～10%酚甘油，疗效欠佳，容易复发〔3〕 。消痔注射液原称内痔硬化剂，是一种含白矾的复方制剂，对局部组织具有良好的萎缩、硬化作用和粘连固定作用(李瑞吉：内痔硬化剂的初步实验研究，全国第2届肛肠学术会议交流资料，福州，1980)，用以治疗内痔和直肠脱垂，效果良好，术后反应轻微，无毒副作用〔4～5〕 。李瑞吉主任医师根据直肠内套叠和直肠前壁内脱垂两种不同情况，采用不同的注射方法，操作简便，容易掌握。笔者随师临床多年，初步观察表明，应用具有收敛固涩作用的消痔注射液，在松弛脱垂的组织局部实施固脱注射，疗效是满意的。
将含白矾的消痔注射液注射到松弛脱垂的直肠粘膜下层后，部份药液会从直肠内环肌纤维的间隙中往外渗透，弥散到直肠内环肌与外纵肌之间，引起化学性炎性反应，逐步形成异物胶原纤维化，使松弛脱垂的组织萎缩硬化，粘连固定。在脱垂组织的上部注射适量药物，目的是起到高位悬吊固定作用，以减少复发机会。
本制剂对致密组织容易产生坏死，所以不能直接注入直肠壁肌层中，以免发生肠坏死穿孔。
参考文献
[1] 李雨农，喻德洪，王赞尧.中华肛肠病学.重庆：科技文献出版社重庆分社，1990.619.
[2] 李雨农，喻德洪，王赞尧.中华肛肠病学.重庆：科技文献出版社重庆分社出版，1990.625～630.
[3] 张庆荣.临床肛门大肠外科学.天津：天津科技翻译出版公司，1992.147.
[4] 李瑞吉.复方明矾注射液治疗直肠脱垂58例报告.肛肠杂志，1982，(2)：14.
[5] 李瑞吉.基底硬化疗法治疗痔核168例近期疗效观察.广西中医药.1978，1(1)：24.
1999-04-05收稿 , 百拇医药