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急性上消化道大出血是常见的临床急症，其病因、病变性质及出血部位难以确定。我院1988年至1998年间，对内科综合治疗无效的75例病人进行了手术治疗，现分析报告如下。
临床资料
本组75例，男44例，女31例，年龄20～76岁。以呕便血为主，出血量800～3200ml，血红蛋白计数26～62 g/L，血压4.0～12/0～3.5 kPa。术后证实的出血原因：溃疡病出血30例，占40%。门静脉高压食道、胃底静脉曲张破裂18例，占25%。胃癌出血10例，占13.3%。胃动脉破裂3例，动脉瘤破裂1例，急性胃粘膜病变(AGML)9例，其中3例为药物所致。胃平滑肌瘤出血3例。手术误诊1例，十二指肠溃疡出血误诊为胃平滑肌瘤出血。术前诊断符合率为46.7%。
全组均在内科综合治疗无效的情况下行急诊手术，远端胃大部分切除术26例，全胃切除4例，胃远端大部切除加迷走神经干切断4例，胃癌根治6例，局部病灶切除10例，缝扎止血8例，贲门周围血管离断8例，联合离断术2例，脾切除加贲门周围血管结扎3例，单纯脾切除4例。门静脉高压者术后均加用三腔二囊管压迫止血。
75例术后死亡7例，死亡率9.3%。其中AGML胃次全切除再出血死亡1例；18例静脉曲张破裂出血者死亡6例。
讨 论
1.上消化道出血病人，首先强调内科综合治疗。紧急手术只限于积极内科治疗失败，休克难以纠正，大出血或有反复大出血危及生命者。
2.手术强调检查的全面性和准确性，找到明确的出血部位是手术成功的关键。本组有1例十二指肠溃疡出血者，因发现胃体小肌瘤作局部切除导致术后出血不止而再手术。胃切开检查时动作要轻柔，慎防操作因素损伤胃粘膜而出血，尤其要防止拉钩对胃粘膜的损伤。
3.我们也认为手术方式的选择要灵活掌握。结合病人的全身情况，病变的性质、部位，手术方式要个体化。可分别采取胃大部切除、胃癌根治、断流、分流，局部切除、旷置、出血止缝扎等多种方法。我们体会到，对高位胃小弯溃疡行局部全层梭形切除[1] 是一种较好的方法。胃出血许多位于幽门上下，但在出血点不明的情况下，盲目切除胃远端是不妥的。上消化道出血真正需要手术者约占15～30%[2] 。
4.上消化道大出血病人，我们主张在积极抢救同时，应进行紧急内镜检查，以求明确诊断。据一般文献报道阳性率90%以上。但胃内出血多时，内镜要作正确的断定决非易事。因此，不能完全依靠胃镜急诊诊断来决定是否手术。
5.上消化道大出血时，有时因休克、梗阻等原因，可引起继发性的AGML出血，本组发现有8例。因此，手术探查时，千万不能因为继发性AGML出血而遗漏原发病。据报道，肝硬化门静脉高压病例中，仅1/3病人出血是由于曲张的静脉破裂[4，5] 。正如有些学者[6] 的经验一样，认为一味追求非手术治疗，追求择期手术并非最佳方案，肝功能达到ChildA、B级的大出血，经其他治疗措施无效时，应采取积极的手术治疗。
参 考 文 献
1 陈道达，张建平，柴开庭.胃溃疡外科治疗的术式选择.中国实用外科杂志，1998，1：12.
2 孟宪民，张德恒.上消化道出血诊断与治疗进展.实用外科杂志，1991，8(9)：450.
3 王 宇，段云西.急性上消化道大出血的外科治疗.实用外科杂志，1990，1：5.
4 戴植本.急性胃粘膜病变的外科治疗.实用外科杂志，1991，2：68.
5 吴小静，等.紧急内镜检查与上消化道出血诊治.外科临床，1990，5(3)：131.
6 李宏为，蔡伟耀，等.食道胃底曲张静脉破裂出血的治疗.中国实用外科杂志，1994，7：392. , 百拇医药