关键词：选择性动脉造影；小肠出血；介入治疗
【摘要】
目的 探讨小肠出血的动脉造影征象，提高小肠出血的诊断水平。 材料与方法 16例消化道出血患者，进行选择性动脉造影(包括腹腔动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)。 结果 10例发现阳性征象，经手术及病理证实。2例空肠良性溃疡，3例小肠憩室，1例绒癌小肠转移，2例小肠血管畸形，2例小肠平滑肌肉瘤。4例同时进行介入治疗。 结论 选择性动脉造影对诊断小肠出血的原因和部位很有价值。Diagnosisof Enteric Hemorrhage with Selective Arteriography: A Report of 16 Cases
LIU Shanda, WANG Lin
(Department of Radiology, No.1 Affiliated Hospital of Medical College, Jinan UniversityGuangzhou, Guangdong Province 510630, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective Tostudy the angiographic signs of enteric hemorrhage, and to improve the diagnostic accuracyfor it. Materials and Methods Selective arteriography, including celiac artery,gastro-duodenal artery, SMA and IMA, was performed in 16 cases with enteric hemorrhage. Results Positivesigns were found in 10 cases, and were proved both surgically and pathologically,including benign jejunal ulcer (n=2), enteric diverticulum (n=3), metastasis fromchorioepithelioma (n=1), malformation of enteric vessels (n=3) and leiomyosarcoma of smallintestine (n=2). Four cases were managed with interventional procedures. ConclusionSelective angiography is very helpful for determining the cause and the site of enterichemorrhage.
【Key words】Selective arteriography Enteric hemorrhageInterventionaltreatmen
溃疡病、肿瘤、憩室、炎症、血管畸形等都可以引起消化道出血。运用现代技术，包括钡气双重造影、胃镜、肠镜，可以诊断消化道各个部位的许多病变，但仍有一些小肠的病变较难发现。本文对16例原因、部位不明确的消化道出血患者，作选择性血管造影，10例有阳性征象，并得到手术和病理证实。其中4例还同时进行了介入治疗，取得良好效果。
1 材料与方法
本组16例，男11例，女5例。年龄最小20岁，最大68岁。均有反复黑便、柏油样大便等消化道出血症状。经常规X线钡餐、胃镜、肠镜检查，未能明确出血原因和部位。
使用Seldinger方法进行选择性血管造影，经皮股动脉穿刺，引入C形或U形导管。根据病情，分别选择胃十二指肠动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉。使用离子型对比剂Angiografin或非离子型对比剂Omnipaque、Ultravist，每次总量15～20ml，注射速率5～8ml/s。使用德国西门子公司生产的自动高压注射器和快速换片装置，照片用14in×14in(1in=2.54cm)，照片程序为造影前照片1张。注射对比剂后1、2、3、5、7秒，各照片1张。取得平片、动脉期、静脉期图像。
观察造影结果，如果发现出血病灶的供血动脉，可将导管超选择送入该分支内，缓慢注入垂体后叶素，0.2～0.5U/分。如果该动脉分支允许栓塞，在注射完垂体后叶素之后，即注入明胶海绵碎块栓塞该动脉分支，即可达到完全止血的效果。对于不宜栓塞的患者，可以保留导管24小时，以0.1U/分的速率连续注射垂体后叶素[1，2] 。
2 结果
本组16例血管造影，10例发现阳性征象。其表现有如下几种：①局部呈现斑片状致密影，或同时显示肠环及粘膜皱襞形态(图1、2)，表明对比剂经破裂血管进入肠腔。2例空肠良性溃疡及3例小肠憩室都可见到此征象。②2例血管畸形患者局部血管不规则呈丛状、团网状(图3)。 ③2例小肠平滑肌肉瘤见局部有增粗扭曲的病理血管包绕成“抱球”状(图4)。④1例绒癌小肠转移患者见圆形斑点状致密影(图5)。该患者手术及病理证实为肠系膜淋巴结绒癌转移累及肠壁。
图1 腹腔动脉造影：十二指肠降段肠腔内斑片状致密影及肠环影，为溃疡出血 图2 肠系膜上动脉造影：空肠下段见斑片状致密影，为溃疡出血图3 肠系膜上动脉造影：回肠下段血管呈团网状、丛状，为血管畸形 图4 肠系膜上动脉造影：回结肠支血管粗细不均呈“抱球”状，为回肠下段平滑肌肉瘤 图5 肠系膜上动脉造影：空肠下段圆形斑点状致密影，为绒癌转移灶
3 讨论
3.1 血管造影检查的时机
以往许多人认为在出血间歇期行血管造影检查没有意义。从本组病例来看，消化道出血的病因很多，在出血间歇期进行血管造影也有阳性发现，如血管畸形、肿瘤、憩室、炎症等引起的出血。王寿九等[3] 报道，在出血间歇期作动脉造影，阳性发现率为73.8%。介入放射已在全国广泛开展，选择性血管造影技术已比较完善，对患者的损伤较轻。危重患者在临床医师的配合下，都能顺利完成造影检查。所以，凡是消化道出血其原因和部位不明确的患者，不论是出血间歇期或是病情危重时，都可以进行选择性腹腔血管造影检查，查找出血原因和出血部位。
3.2 提高阳性率的措施
文献报道，活动性出血量在0.5ml/分以上者可有阳性征象。但临床工作中能直接显示对比剂外溢而呈现出血征象者仅有20%。冯敢生等[4] 报道87例血管造影，仅16例发现出血的X线征象，阳性率为18.4%。本组16例，直接见到对比剂外溢的出血征象者4例，占25%；发现间接征象，如血管畸形、肿瘤等6例，总阳性率为62.5%。笔者体会下列措施可相应提高阳性率：①对肠管的各供血动脉逐一进行选择性造影，可减少漏诊病例。②注射对比剂时，加大总剂量，流量可稍小，延长注药时间，如肠系膜上动脉造影可用总量40ml，5ml/s的流量，有利于发现出血点和加深病灶的染色。③使用快速换片装置摄取大片，图像清晰，解剖位置明确，对显示病灶有优点。国外也有推荐用快速换片技术寻找出血点的报道[5] ，但在图像采集的速度和数量以及消除伪影方面远不如数字减影血管造影。
3.3 介入治疗的应用
选择性血管造影除在诊断上有其优点之外，还能对一些病例同时进行介入治疗。本组2例胃十二指肠供血区出血的病例用明胶海绵碎块和钢圈栓塞，对2例肠系膜上动脉供血区出血者灌注垂体后叶素，都取得很好的止血效果。
选择性血管造影对小肠出血的病因和部位的诊断有重要意义，不论出血间歇期或出血期以及危重病例，如果出血原因和部位不明确者，都适合作选择性动脉造影检查。
参考文献
1，DondelingerRF, Rossi P, Kurdziel JC,et al. Interventional radiology. Thieme medical publishers. IneNew York, 1990, 349
2，李麟荪.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社， 1994
3，王寿九，胡家露，牟振先，等.选择性腹部动脉造影在小肠出血间歇期的诊断价值.中华内科杂志，1995， 34：52
4，冯敢生，凌华，杨建勇，等.24例动脉性消化道出血的选择性和超选择性血管造影及介入治疗分析.中国实用外科杂志，1996， 6：334
5，Kadir S, Ernst CB. Curent concepts in angiographic management of gastrointestinalbleeding. Curr Prob Surg, 1983, 20:287
收稿：1999-03-29 , http://www.100md.com