关键词：心肌病，肥大性/诊断；误诊；冠状动脉硬化/诊断；心脏病/诊断；胃炎/诊断；肺心病/诊断
Key words Cardiomyopathy,hypertrophic/diagnosis Diagnostic errors Coronary atherosclerosis/diagnosis Heart diseases/diagnosis Gastritis/diagnosis Pulmonary heart disease/diagnosis
扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)临床表现多样，缺乏特异性，以某一症状、体征而误诊为其他疾病的并非罕见。1990～1998年我院遇6例DCM误诊病例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男4例，女2例；年龄46～68岁。误诊为冠心病4例，慢性胃炎及慢性肺源性心脏病各1例。误诊时间为1～3年。
1.2 诊断标准 采用实用内科学扩张型心肌病的诊断标准(诸骏仁.扩张型心肌病.见：陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1 331～1 332)，即：病史、临床体征、彩色超声，除外其他原因所致的心脏异常。
2 讨论
2.1 典型病例及误诊分析
2.1.1 误诊为慢性胃炎 女，46岁。因上腹饱胀，频繁呃逆，外院经胃镜诊为浅表性胃炎，长期服用吗丁啉未见显效。追询病史，近3年轻体力活动即感胸闷、气促，上腹饱胀，频繁呃逆。查体：口唇发绀，两肺未闻及干湿性罗音，心浊音界向两侧扩大，肝右肋下2.0 cm，剑突下3.0 cm，双下肢无水肿。X线胸片：心影普遍增大，心胸比例0.65；B超：左房内径40 mm，左室内径58 mm，右室内径30 mm，左室后壁搏动呈弥漫性减弱。排除其他原因所致心脏扩大及心功能减退而诊为DCM。经强心、利尿、扩血管治疗后，胸闷、气促、腹胀及呃逆缓解。
本例误诊，主要是满足于胃镜检查，忽略了系统病史询问及全面体格检查，门诊治疗后未及时随诊，致使病情迁延3年之久。
2.1.2 误诊为慢性肺源性心脏病 男，52岁。反复咳痰史15年，活动后气促5年。X线胸片：肺气肿征，右室扩大；心电图：肺型P波，诊为慢性肺源性心脏病。经抗炎治疗，咳嗽虽有所缓解，但气促仍较为显著。查体：血压18.5/10.5 kPa，心浊音界向左扩大，剑突下心音较心尖部为强，心尖部闻及S4 。心电图未见心肌缺血性改变。超声示：右室内径45 mm，左室内径60 mm，左室后壁10 mm且呈弥漫性搏动减弱。追问病史，咳嗽缓解期仍有气促及间断下肢水肿。按DCM治疗，随访1年，未再发胸闷、气促及下肢水肿。
本例误诊是由于未对部分异常的辅助检查结果进一步详细分析，仅满足于阅读报告单。慢性支气管炎是伴随症，胸闷气促于抗炎后不缓解，咳嗽相对缓解时双下肢间断水肿是全心衰的表现。
2.1.3 误诊为冠心病 误诊为冠心病者以病情缓慢进展，心力衰竭反复出现及心律失常型扩张型心肌病为常见。本组误诊为冠心病的4例中，1例68岁，有吸烟史，左室扩大，下肢显著可凹性水肿，心电图频发室性早搏而诊为冠心病、右心衰；1例52岁，突发胸闷、咳粉红色泡沫样痰、端坐呼吸、频发室性早搏而诊断为冠心病、急性左心衰；1例以阵发性心悸，体力活动后胸闷、气促，心电图：心房纤颤而诊为冠心病、房颤。1例因异常Q波而诊为陈旧性心肌梗死。4例病人系统病史回顾均出现过室性早搏、心房纤颤，住院期间分别表现有Ⅰ度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞；X线胸片心胸比例均>0.55；B超：左房、左室、右室内径均扩大，二尖瓣舒张期呈鱼口样改变，而左室后壁无增厚，1例反复住院中发生Ⅲ度房室传导阻滞，经药物治疗阻滞未消失，最终植入永久心脏起搏器。3例经纠正心衰、心律失常、消除诱因治疗后心影有不同程度回缩。结合病人无糖尿病、高脂蛋白血症及高血压，无心绞痛及心电图心肌无缺血性改变，亦无心肌梗死之动态演变，故临床除外冠心病而诊为DCM。
2.2 DCM的临床特点 ①心律失常多样易变；②病人大多左右心衰同时出现，且常在“不知不觉”中发生，DCM早期心衰往往更不易被察觉，不常从事体力劳动的人，左心衰更不易被发现，右心衰之下肢水肿，在老年人常被忽略，若伴随其他疾病如慢性支气管炎、肺气肿时易考虑为肺心病。故系统询问病史及客观全面的查体尤为重要。少数B超探查者，受申请单上的初步临床印象的影响，常会造成重要回声图像的漏报，晚期心电图可有明显低电压而P波相对增大，有的病例心肌损伤严重以致电力消失，可出现异常Q波，此心电图变化应引起重视，应结合心电图演变进行鉴别。
(收稿时间1999-04-01 修回时间1999-08-21) , 百拇医药