关键词：消化性溃疡/诊断；胃肠道出血/诊断；误诊；冠状动脉疾病/诊断；心绞痛/诊断
分类号 ：R573.2 文献标识码 ：B
Key words： Peptic ulcer/diagnosis;Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis; Diagnostic errors；Coronary artery disease/diagnosis;Angina pectoris/ diagnosis▲
老年病人上消化道出血临床表现极不典型，本文报告的6例，以心绞痛为首发表现，均被误诊为冠心病。
1 临床资料
1.1 一般资料 男4例，女2例；年龄60～82岁。既往体健，无高血压及冠心病史。均急性起病，饮酒后起病及劳累后起病各3例。
1.2 临床表现 表现为胸骨中下段疼痛4例(闷痛2例、刺痛及绞痛各1例)，心前区闷痛2例，伴意识恍惚、休克1例。均伴头晕、乏力及大便秘结，无呕血、便血、腹痛。心电图(ECG)示程度不等的心肌缺血，1例酷似急性心肌梗死改变，而心肌酶学正常。6例心脏B超均正常。血小板及出凝血时间正常；血红蛋白92 g/L 1例，65～82 g/L 4例，46 g/L 1例。
1.3 治疗及转归 入院时均诊断为冠心病心绞痛，用硝酸酯类药物治疗后，胸痛略有减轻。但贫血日趋严重，循环衰竭持续存在，始疑及上消化道出血。3例肛门指检见黑色粪便，隐血试验(OB)阳性，而确诊；2例服西沙比利通便治疗后，排出黑便而确诊；1例插胃管鼻饲时抽出浅咖啡样液体，再行肛门指检见黑便，隐血试验强阳性，而确诊。本组有5例行胃镜检查，2例证实为十二指肠球部溃疡，2例证实为胃溃疡，1例为大量酗酒后急性胃粘膜病变。另1例拒绝胃镜检查，经上消化道钡餐检查证实为十二指肠降部憩室。6例均经制酸、止血、保护胃粘膜、扩容等治疗后出血停止，贫血纠正，ECG恢复正常，胸痛缓解。
2 讨论
上消化道出血主要表现为呕血和(或)便血，往往伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭的症状和体征。此6例均无呕血、便血、腹痛症状，而首发表现为心绞痛，伴有ECG心肌缺血甚至假性心肌梗死表现(一过性Q波)，加之均为老年人，很易被误诊为冠心病心绞痛。
特殊类型的消化性溃疡可无症状，而以出血为首发表现，尤以老年人多见。有的老年人上消化道出血时无呕血和便血，而以严重贫血、脑供血不足、心绞痛和休克的表现而就诊(魏长良，李襄五，包明全.老年急诊学.济南：黄河出版社，1994.183)，说明老年人上消化道出血时症状及体征不典型，易被误诊。消化道出血引起心绞痛之机理是：由于急性失血致全身血容量急剧减少，导致冠脉灌流急剧降低或冠脉痉挛，甚或血栓形成，导致心肌缺血；失血后严重贫血，血氧含量明显降低，可引起冠脉供氧不足、功能障碍，导致心肌严重缺氧。心肌缺血缺氧即可产生心绞痛，随着失血、贫血的纠正，血容量得到补充，心绞痛亦迅速缓解。
本组误诊原因：①病人有便秘，数天排大便一次，难以观察到黑便情况。因此要求临床医师勤作肛检和粪便OB检查，根据黑便及OB阳性，可及早作出上消化道出血的诊断。②胸痛和ECG心肌有缺血改变时，只考虑冠心病心绞痛，而忽视了低血容量、急性失血、严重贫血引起的心脏急性供血不足导致的心绞痛。③入院时忽略了冠心病与消化道疾病的鉴别，诊断思维局限。消化性溃疡疼痛部位可以不在上腹部，如十二指肠球部溃疡疼痛部位可在胸部、背部。因此对特殊类型的消化性溃疡和老年人的上消化道出血，临床医师应提高综合分析问题的能力，注意疾病的鉴别诊断，把误诊减低到最低限度。■
收稿日期：1999-08-24
修回日期：1999-12-02 , http://www.100md.com