关键词：心脏瓣膜病；诊断；胸腔积液；诊断；误诊；主动脉瓣关闭不全；诊断；主动脉瓣脱垂；诊断；结核；胸膜；诊断
Key words Heart valve diseases/diagnosis Pleural effusion/diagnosis Diagnostic errors Aortic valve insufficiency/diagnosis Aortic valve prolapse/diagnosis Tuberculosis,pleural/diagnosis
1 病例资料
男，51岁。间断畏寒、发热10余天，胸闷、憋气1周，当地医院X线胸片及CT检查示“双侧大量胸腔积液、双肺弥漫性肺水肿”，诊断为结核性胸膜炎，用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核治疗，泼尼松40 mg/d口服，双侧胸水仍顽固增长。于1998年1月6日转入我院。查体：体温36℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压18.5/10 kPa。口唇无发绀，颈静脉充盈，气管居中，胸廓稍饱满，双下肺语颤减弱，第8肋以下叩浊音，呼吸音减低。心率84/min，心尖搏动位于左锁骨中线上，心尖部可触及舒张期震颤；主动脉第一、第二听诊区可闻及Ⅲ级舒张期哈气样杂音，坐位前倾时更明显，并向颈部及剑突下传导；心尖部可闻及Ⅱ级双期杂音。可扪及水冲脉、股动脉枪击音，毛细血管搏动征阳性。腹软，肝右肋下1.5 cm，质软，无压痛，脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血、尿、粪常规及肝功能、电解质无异常；尿素氮8.9 mmol/L，肌酐正常；总蛋白59.1 g/L，白蛋白33 g/L。乙肝五项阴性，癌胚抗原(CEA)0.5 μg/ml，甲胎蛋白2.6 μg/L，血脂正常，脂蛋白α 30.9 mg/L，心肌酶学检查正常；红细胞沉降率21 mm/h；抗链球菌溶血素“O”<250 IU，类风湿因子阴性，血清梅毒抗原抗体反应阴性；血培养阴性，结核酶联免疫吸附试验阴性。免疫球蛋白、补体正常，抗ds-DNA、抗ss-DNA、抗核抗体均阴性。胸水检查提示漏出液，间皮细胞0.08，涂片未见癌细胞、结核杆菌。心电图示窦性心律，左房负荷过重。心功能测定：心搏指数低于正常，余值均在正常范围。心脏B超：主动脉瓣脱垂并关闭不全，左房3.1 cm，左室5.7 cm，舒张期左室中等以上反流。肝肾B超：血吸虫性肝硬化，双肾结石。X线胸片：主动脉瓣关闭不全，右上肺陈旧性结核。
病人入院后因再次出现呼吸困难、胸部憋闷，于1月8日及9日两次胸穿，共抽出淡黄色透明胸水1 600 ml。停用抗结核药，减泼尼松剂量至停用。改用抗感染、利尿、补钾、酌情补充白蛋白、能量合剂等支持治疗。胸水消退后，转上海胸科医院行主动脉瓣置换术。最后诊断：主动脉瓣粘液样变性，主动脉瓣脱垂并关闭不全，主动脉瓣狭窄；二尖瓣狭窄并关闭不全；心功能Ⅲ级，心源性双侧胸腔积液；血吸虫性肝硬化；右上肺陈旧性结核。
2 讨论
慢性主动脉瓣关闭不全的病因可以是风湿性、外伤性、感染性心内膜炎的后遗症，也可以是梅毒或马凡综合征等引起的主动脉根部扩张。本例可排除上述原因。B超提示主动脉瓣脱垂并瓣环口变形，且二尖瓣中等以上反流，考虑主动脉瓣粘液样变性。慢性主动脉瓣关闭不全晚期可出现左心衰甚至全心衰，约1/4的左心衰可发现胸水，胸水为单侧或双侧，以右侧多见。其发生机理为：壁层胸膜血液回流到体循环 (上腔静脉) ，脏层胸膜血液可同时回流到肺循环及体循环 (支气管静脉) ，肺循环和体循环的压力升高产生胸水(张子彬译.Taung O Cheng.充血性心力衰竭.第2版.北京：科学技术文献出版社，1997：99～103) 。本例心衰起病隐匿，无明显咳嗽、咯痰及水肿，表现为活动受限、轻度呼吸困难、颈静脉充盈及大量胸水，胸水检查提示为漏出液，肺部CT提示弥漫性肺水肿，故双侧胸腔积液考虑为心衰所致。
慢性主动脉瓣关闭不全病人可多年无症状，甚至能耐受劳动。本例以突发大量胸腔积液收住当地医院，医师按常规思路诊断为结核性胸膜炎，行抗结核和激素治疗，致使血压升高，病情加重。来我院后发现心脏主动脉瓣区及二尖瓣区均有器质性杂音，积极查询病因，作相关检查。明确诊断后，立即调整治疗方案，使胸液完全吸收。病情稳定后转院治疗，病理检查进一步证实了诊断。本病例由于医师的诊断思路上的误差，出现截然不同的两种结果，提示临床医师在诊治病人的过程中，应仔细认真分析病况，作相关检查，这样可使病人转危为安，直至康复。本例的经验教训值得临床医师思考及借鉴。
(收稿时间1998-06-12 修回时间1998-11-12) , 百拇医药