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关键词：可乐定；失血性休克；儿茶酚胺；组织灌流
摘要：本研究于失血性休克容量复苏后应用a2受体激动剂可乐定降低血浆儿茶酚胺浓度，探讨其对组织灌流的影响。结果显示：休克后虽补足循环前负荷，血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度仍明显高于休克前水平。容量复苏后静脉注射5mg/kg可乐定，血浆E、NE浓度显著降低至休克前水平。与对照组比较，血流动力学异常得以一定程度纠正，组织氧代谢明显改善。表明组织灌流在一定程度上得以提高。
中图分类号：R605.97 文献标识码：A
文章编号：1001-6325(2000)01-0077-04
Effectof clonidine on tissue perfusion after volumetric
resuscitation in hemorrhagic shock dog
MA Peng-lin， CHEN De-chang，TAN Xiao-yu，et al
(Dept of Critical Care Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China)
Abstract:The effect of clonidine ontissue perfusion by depressing catecholamine release after volumetric resuscitation inhemorrhagic shock was investigated in this study.Our results indicated:1.There is anegative relationship between the concentration of catecholamine and tissue perfusionafter volumetric resuscitation in hemorrhagic shock.2. Tissue perfusion can be improvedby clonidine given after fluid resuscitation in hemorrhagic shock.
Key words:clonidine；hemorrhagic shock；catecholamine；tissueperfusion
失血性休克早期交感-肾上腺髓质轴应激反应增高对维持循环的相对稳定起十分重要的作用。然而，该应激反应在有效容量复苏后并未下调，血浆儿茶酚胺浓度仍维持较高水平，并对机体产生一系列不良影响[1，2] 。本研究旨在探讨液体复苏后a2受体激动剂可乐定(Clonidine)对血浆儿茶酚胺浓度及组织灌流的影响。
1 材料与方法
选择12.5～17.5kg杂种犬18只，随机分为两组。经后肢静脉注射2mg/kg琥珀酰胆硷后气管插管，900B呼吸机控制呼吸。并以0.2%琥珀酰胆硷静脉滴注维持动物安静，不同任何镇痛、镇静药以减少对血浆儿茶酚胺的影响。于双侧股静脉及右侧股动脉分别置于Swan-Ganz、输液及动脉测压、放血导管，留置尿管。平稳30min后放血至平均动脉压(MAP)5.3kPa，维持30min后，20min内回输全部自体血并补充林格氏液使肺动脉楔压(Pawp)、MAP恢复至放血前水平。稳定30min后采用双盲法静脉注射可乐定5mg/kg(实验组N=10)或生理盐水2mL(对照组N=8)。分别于休克前、休克后、复苏后、给药后30min及4h测定血流动力学参数，同时抽血测定动脉、混合静脉血气；高压液相色谱电化学检测法测定血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度。每隔半h记录尿量变化。观察72h内死亡率。
统计学处理：数值以均数±标准差表示(±s)，组内不同时刻值的比较采用方差分析：组间同一时刻值比较采用均值t检验。两组死亡率比较采用X2 检验。
表1 可乐定对失血性休克液体复苏后血流动力学的影响
Table 1 The influence of clonidine on hemodynamic parameters in hemorrhagic shock(±s)
| Group | Cases | Pre-shock | Post-shock | Resuscitation | 30min | 4h |
| CI[(mL/(kg. min)] | ||||||
| Control | 8 | 148.8± | 10.6 40.3±3.0 | 149.1±12.0 | 144.5±11.3 | 135.3±9.1** |
| Study | 10 | 154.6±8.4 | 40.0±1.5 | 155.7±8.2 | 163.5±9.5**# | 159.6±10.6# |
| MAP(kPa) | ||||||
| Control | 8 | 13.9±0.47 | 5.33±0.0 | 15.3±0.69 | 15.1±0.78 | 14.7±0.73 |
| Study | 10 | 13.7±0.85 | 5.33±0.0 | 15.1±0.96 | 13.2±0.43#* | 13.6±0.46# |
| Pawp(kPa) | ||||||
| Control | 8 | 0.89±0.11 | 0.31±0.04 | 0.93±0.12 | 0.95±0.12 | 0.88±0.09 |
| Study | 10 | 0.79±0.07 | 0.28±0.03 | 0.79±0.05 | 0.76±0.08 | 0.80±0.08 |
| SVR[(kPa. min)/L] | ||||||
| Control | 8 | 90.5±6.4 | 130.5±9.6 | 99.5±8.0 | 100.2±9.4 | 105.8±9.1** |
| Study | 10 | 85.9±4.8 | 132.3±6.9 | 96.8±5.1 | 77.5±4.1##** | 83.2±4.8##* |
表2 可乐定对失血性休克犬血浆儿茶酚胺的影响
Table 2 The effect of clonidine on plasma catecholamine concentration in hemorrhagicshock(±s)
| Group | Cases | Pre-shock | Post-shock | Resuscitation | 30min | 4h |
| NE(pmol/mL) | ||||||
| Study | 10 | 0.36±0.15 | 1.41±0.51* | 0.66±0.24* | 0.39±0.15# | 0.55±0.22# |
| Control | 8 | 0.37±0.18 | 1.31±0.67* | 0.72±0.31* | 0.78±0.28▲* | 1.01±0.38▲* |
| E(pmol/mL) | ||||||
| Study | 10 | 4.74±1.73 | 13.2±4.32** | 8.6±2.37* | 4.43±2.02# | 6.3±2.39# |
| Control | 8 | 4.32±1.66 | 11.3±3.77** | 7.78±2.49* | 8.31±3.11▲* | 8.72±2.23▲* |
▲P<0.05， ▲▲P<0.01 compared between the two groups at the same time point.30min， 4h mean 30 minutes，4 hours after clonidine or saline injection.
表3 可乐定对失血性休克犬氧代谢的影响
Table 3 The effect of clonidine on oxygenation in hemorrhagic shock(±s)
| Group | Cases | Pre-shock | Post-shock | Resuscitation | 30min | 4h |
| DO2 (mL/kg. min) | ||||||
| Study | 10 | 14.5±2.3 | 7.3±1.5** | 13.7±2.3 | 16.7±3.5## | 16.4±2.7## |
| Control | 8 | 13.2±2.2 | 6.8±1.4** | 13.3±2.6 | 12.8±2.2 | 10.7±1.8#▲ |
| VO2 (mL/kg. min) | ||||||
| Stuey | 10 | 5.4±1.3 | 3.8±1.0* | 5.3±1.2 | 5.8±1.3 | 6.0±1.3# |
| Control | 8 | 4.6±1.3 | 3.2±1.1* | 4.8±1.2 | 4.7±1.0 | 4.5±1.2 |
| O2 ER(%) | ||||||
| Stuey | 10 | 37.2±5.6 | 52.1±7.2** | 38.6±6.1 | 34.7±4.8# | 36.6±5.3 |
| Control | 8 | 34.8±5.4 | 47.0±7.8** | 36.1±5.8 | 36.7±6.3 | 42.1±7.2#▲ |
▲P<0.05， ▲▲P<0.01 compared between the two groups at the same timepoint 30 min ， 4h mean 30 minutes，4 hours after clonidine or saline injection.
2 结果
2.1 血浆儿茶酚胺变化
两组犬休克后血浆E、NE浓度均显著升高。容量复苏后，E、NE虽较休克时明显下降，但仍显著高于休克前水平。实验组给药后30min、4h血浆E、NE浓度均进一步下降至休克前水平。而对照组上述两时间点血浆E、NE浓度仍维持在容量复苏后水平(表2)。
2.2 血流动力学变化
两组犬容量复苏后外周阻力指数(SVRI)虽较休克时显著降低，但仍高于休克前水平。实验组给药后30minSVRI即显著降低，尽管MAP轻度下降，但心脏指数(CI)于30min及4h显著增高。对照组复苏后虽然MAP能维持相对稳定，但SVRI持续升高，且CI于4h时间点显著下降(表1)。
2.3 氧供、氧耗变化
实验组给药后30min、4h氧供(DO2 )较容量复苏后显著提高，氧耗(VO2 )亦增加，而氧提取率(O2 ER)明显下降。对照组该时间点氧耗无显著变化，氧供明显下降，氧提取率于4h显著升高(表3)。
2.4 尿量变化
实验组复苏后至给药后4h均保持较多尿量(>30mL/30min)。对照组容量复苏后尿量虽明显增加(39.6±8.1mL/30min)，但随后逐步下降，并于4h显著降低(10.6±4.9mL/min)
2.5 72h内死亡率
对照组72h内8只犬中4只死亡，死亡率50%。实验组10只犬仅2只死亡，死亡率20%，显著低于对照组(P<0.05)。
3 讨论
针对儿茶酚胺的不良作用，70～80年代曾有大量应用a或b受体阻滞剂的报道，但结论不一。Weil指出，酚苄明可有效降低微循环血管阻力，静脉回流量增加，微循环灌流改善[3] 。但Shoemaker等实验结果却与之相反。并指出，尽管给予足够的容量复苏，酚苄明仍可引起循环波动[4，5] 。关于b受体阻滞剂，有作者基于失血性休克过程中血浆肾上腺素对b受体的作用使微循环淤血及动-静脉吻合枝大量开放，导致组织灌注不足的理论，主张应用b受体阻滞剂。然而Hellman等研究表明，心得胺并不能有效改善失血性休克组织灌流[6] 。造成上述结论不一的原因较多，但重要是无论a或b受体阻滞剂对引起失血性休克组织灌流障碍的主要原因之一——儿茶酚胺过度释放无有效的抑制作用。
可乐定为a2 受体激动剂。主要作用于延髓孤束核及侧网核次一级神经元(抑制性神经元)突轴后膜a2 受体，抑制血管运动中枢，以及激动交感神经突轴前膜a2 受体，引起负反馈效应，减少交感神经末梢NE的释放[7] 。此外，近年来研究发现，可乐定还具有一定程度的镇静、抗焦虑和镇痛作用，可使交感张力下调，进一步减少儿茶酚胺的释放[8，9] 。并在循环前负荷充足时一定剂量范围内(3～5mg/kg)不引起明显血压下降[10] 。失血性休克除容量等因素外，疼痛、焦虑亦是引起儿茶酚胺大量释放的原因之一。因此，在予以足够的容量复苏后应用可乐定降低血浆儿茶酚胺浓度理论上存在可行性。从本实验结果可以看出，实验组静脉注射5mg/kg可乐定后，血浆E、NE浓度显著降低至休克前水平。与对照组比较，血流动力学异常得以一定程度纠正，组织氧代谢明显改善，尿量增加。表明组织灌流在一定程度上得以改善。
本实验提示：1.失血性休克虽经延迟容量复苏补足循环前负荷，血浆E、NE浓度仍持续维持在较高水平，并对组织灌流产生不良影响。2. 延迟容量复苏后给予a2受体激动剂可乐定可有效降低失血性休克犬血浆儿茶酚胺浓度，使组织灌流得到一定程度的改善。
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收稿日期：1999-06-15 ；修订日期：1999-11-09 , 百拇医药