关键词：白血病，非淋巴细胞，急性/诊断；子宫出血/诊断；子宫切除术/诊断；误诊
Key words Leukemia,non-lymphocytic, acute/diagnosis Uterine hemorrhage/ diagnosis Hysterectomy/diagnosis Diagnostic errors
出血为急性白血病主要临床表现之一。部分病人以阴道流血不止为主诉就诊，误诊为功能失调性子宫出血症(功血)。现将我科1995年12月～1998年9月收治的曾误诊为功血的6例急性白血病病例总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例年龄16～38岁，中位年龄33岁。已婚4例，未婚2例。均以阴道流血不止为主诉就诊。误诊时间16～42天，其中已婚的4例均行双合诊、妇科B超、诊断性刮宫涂片等检查。6例均诊断为功血，治疗无效，1例因出血不止行子宫切除术。
1.2 最后诊断 本组均经骨髓穿刺后诊断为急性非淋巴细胞性白血病(AML)M2a 2例，M2b 1例，M5b 2例；急性淋巴细胞白血病(ALL)L2 1例。
1.3 转归 1例AML-M2b 经维甲酸治疗完全缓解；2例AML-M5b 经HA(高三尖杉酯碱，阿糖胞苷)或DA(柔红霉素、阿糖胞苷)方案化疗，1例完全缓解，1例部分缓解；2例AML-M2a ，其中1例病后因出血不止，行子宫切除术，术后并发弥散性血管内凝血，化疗1个疗程病情恶化自动出院；1例经DA方案化疗达到完全缓解。1例ALL-L2 化疗后合并败血症、弥漫性血管内凝血死亡。
2 讨论
2.1 误诊原因 急性白血病以出血、贫血、感染、浸润为主要临床表现，但在病程中出现的先后顺序及轻重程度各不相同，部分病人就诊时以阴道流血为主诉，感染、浸润症状不明显，贫血易被考虑为失血性贫血，这是误诊的主要原因。此6例病人就诊时除阴道流血外皮肤粘膜出血不明显，其中2例仅偶有牙龈出血、皮肤有少量淤血点，均无发热、骨关节疼痛等感染、浸润表现。一般妇科医师对该病警惕性不高，认识不够，特别是在基层医院，没有血液专科；缺乏专科检查设备，检验水平受限，这也是误诊的原因。本组有4例是由基层医院转入我院的。
2.2 诊治体会
2.2.1 详细询问病史，认真查体。急性白血病病势凶险，死亡率高，故医师接诊时当提高警惕，详细询问病史，认真查体。急性白血病的出血原因主要以血小板减少为病理基础，故出血以皮肤、粘膜多见。本组有2例曾有皮肤出血，2例有牙龈出血。若单纯功血不应合并皮肤、粘膜的出血。另外，若认真查体多能发现胸骨、胫骨压痛，浅表淋巴结肿大，肝脾肿大等白血病的浸润体征，这些是急性白血病区别于功血的主要体征。
2.2.2 有出血、贫血表现者应常规检验血常规。血常规检查简单、方便，而且对诊断很有价值。急性白血病往往血红蛋白、血小板偏低，白细胞分类中多可见到幼稚细胞，这是功血所不能解释的，一旦发现上述异常，应进一步作骨髓穿刺明确诊断。
2.2.3 手术当慎重。急性白血病病人手术后易出血不止，并发感染易诱发弥漫性血管内凝血。另外诊刮术可引起不孕、穿孔等并发症，故不宜盲目进行，应慎重选择适应症。子宫切除术更要严格掌握手术指征。本组有4例行诊刮术，1例行子宫切除术，术后2例并发弥漫性血管内凝血，1例并发败血症，造成病人死亡，教训深刻。
2.2.4 急性白血病一旦确诊应及时正规化疗 初治急性白血病若能及时正规化疗，完全缓解率可达60%～80%(丁训杰.急性白血病.见：陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：1 939～1 948)，并可减少死亡率，延长存活期。此6例虽曾误诊，但化疗后仍有2例完全缓解，2例部分缓解，仅有2例因严重并发症死亡。
(收稿时间1998-11-19 修回时间1999-02-20) , http://www.100md.com