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关键词：脑膜炎；细菌性；诊断；误诊；呼吸道感染；诊断；脑炎；诊断；胃肠炎；诊断；手足搐搦；惊厥；发热性
Key words Meningitis,bacterial/diagnosis Diagnostic errors Respiratory tract infections/diagnosis Encephalitis/diagnosis Gastroenteritis/diagnosis Tetany Convulsions,febrile
化脓性脑膜炎(化脑)是小儿尤其是婴幼儿期常见的一组由各种细菌引起的脑膜炎。早期诊断(包括病原学诊断)和及时彻底的治疗，是降低病死率和减少后遗症的关键。但本病早期常被误诊，我院1985～1995年收治婴幼儿化脑182例，其中误诊54例，误诊率29.7%。以下就其误诊原因及防止误诊的措施作一简要分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男28例，女26例；年龄1～12个月30例(55.6%)，～2岁17例(31.4%)，～3岁7例(13.0%)。发病季节主要集中在冬春两季(占90%)。入院后误诊时间最短24小时，最长4天，平均36小时。
1.2 主要临床表现 54例均有发热，呕吐40例，纳差38例，腹泻30例，咳嗽29例，烦躁24例，嗜睡12例，精神萎靡11例，昏迷8例，尖叫10例，惊厥30例，皮肤或粘膜淤点8例，脑膜刺激征阳性40例，肌张力增强21例；前囟未闭合的34例中前囟饱满20例。
1.3 实验室检查 血常规：白细胞<10×109 /L 5例，(10.1～20.0)×109 /L 40例，>20.1×109 /L 9例。腰穿脑脊液检查：蛋白定性(±～+)14例，(～)40例；糖定量均<3.0 mmol/L；白细胞<20×106 /L 2例，(20～490)×106 /L 7例，(500～1000)×106 /L 18例，>1000×106 /L 27例；离心涂片找到革兰阳性双球菌16例，多形态球杆菌4例；细菌培养有肺炎球菌生长10例，流感杆菌生长3例。
1.4 误诊病种 误诊为上呼吸道感染(上感)17例，急性胃肠炎10例，病毒性脑炎6例，中毒性脑病与手足搐搦症各5例，败血症4例，中耳炎与高热惊厥各3例，结核性脑膜炎1例。
1.5 转归 本院同期共收治婴幼儿化脑182例，其中128例因诊断与治疗及时，治愈109例，治愈率为85%；死亡10例，病死率7.8%；遗留后遗症9例，占7.1%。而误诊的54例中治愈2例，治愈率59.3%；死亡10例，病死率18.5%；遗留后遗症或未愈转院12例，占22.2%。经统计学处理，P<0.01，说明两组的治愈率及病死率有显著差异。
2 讨论
2.1 误诊原因 ①本院10年间收治的婴幼儿化脑，病儿年龄愈小，症状愈不典型，误诊率愈高。此因婴幼儿颅缝囟门尚未闭合，颅内压可不增高。但随着炎症侵及脑脊膜及其神经根，即可出现颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津征阳性[ 1] 。17例因早期以发热及呼吸道症状为主，被误诊为上感；10例因呕吐、腹泻等误诊为急性胃肠炎。直至病儿出现惊厥、意识障碍，才引起医生注意。②早期不正规使用抗生素。有7例早期因抗生素用量不足，停药后病情又有反复，误诊为重复感冒。③片面依赖脑脊液的检查结果。疾病早期脑脊液可无变化，10例因发热、抽搐，首次腰穿脑脊液无改变，而误诊为高热惊厥和手足搐搦症。在已接受不规则抗生素治疗的情况下，脑脊液的改变已不典型或近于正常，本组有6例因而误诊为散发性脑炎。④医生思路狭窄，只满足于一个诊断，不想到其它疾病的存在。如本组3例因发热、外耳道流黄水而只诊断为中耳炎，漏诊化脑。⑤缺乏全面的体检，遗漏重要体征，特别是忽视皮肤的出血点、前囟饱满、肌张力异常、病理反射等，导致误诊。
2.2 防止误诊的措施 凡遇有以下情况应考虑化脑的可能[ 2] ：①病儿有呼吸道感染(如上感、肺炎)，或其他部位感染(如中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎或败血症等)，同时伴有神经系统症状者。②有皮肤破损的囊性脊柱裂新生儿，应警惕发生化脑。③婴幼儿不明原因的持续发热，经一般治疗无效。④婴幼儿初次高热而发生惊厥，不能用一般高热惊厥解释者。此时必须耐心细致地做好家长的说服工作，争取及早作脑脊液检查，以免延误诊断。
参考文献
[1] 樊寻梅.化脓性脑膜炎.见：吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学.上册.第6版.北京：人民卫生出版社，1995：880
[2] 严君潘，徐雪儿，管轶.婴幼儿化脑的临床特点及误诊原因分析.临床儿科杂志，1987，5(3)：133
(收稿时间1998-06-28 修回时间1998-12-15) , http://www.100md.com