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严重创伤、感染、外科手术或某些药物等因素,导致机体应激性胃、十二指肠粘膜充血、水肿、糜烂、坏死或溃疡和上消化道出血,曾被命名为出血性胃炎、糜烂性胃炎、应激性溃疡等。近年来多数作者认为统称急性胃粘膜病变(AGML)较为合适。在纤维胃镜未用于临床以前的文献报告AGML所致上消化道出血约占临床上消化道出血的5%～10%。开展胃镜检查以来,发现因AGML出血占上消化道出血的20%～36%。近年来AGML的研究和防治越来越受到重视。
手术创伤必然导致机体不同程度的应激反应,尤其腹部大手术直接创伤或骚扰胃肠道容易发生AGML。我院普外科近10年来,腹部手术后因AGML发生上消化道出血或大出血37例,均为非胃肠道本身的手术损伤。
AGML的发病机理目前多数研究表明它的主要原因是胃粘膜屏障功能受损,抗酸能力下降或胃酸分泌增加。
由于术后胃肠胀气、恶心呕吐、大量胆汁返流入胃,胆汁中的胆盐可以直接破坏胃粘膜屏障,增加胃酸H+ 的逆向弥散。此外梗阻性黄疸、肝肾功能不全、凝血机制障碍、多器官功能衰竭等诸多因素也与AGML的发生发展有关。
AGML并发大出血治疗困难,死亡率很高(20%～80%)。早期采取积极的预防措施,可以明显减轻胃粘膜损害程度和减少出血。Kussin等报告1174例临床研究表明,不用药物预防组,胃肠出血的发生率为30%,H2 受体阻断剂-甲氰咪胍预防组出血发生率为8%,抗酸剂预防组出血发生率为4%。Macdougal将50例暴发性肝功能衰竭的病人,分为甲氰咪胍预防组和对照组,结果预防组仅3.8%(1/26)发生急性上消化道出血,而对照组有54%(13/24)发生消化道出血。可见积极的早期预防措施具有重要的临床意义。
防治AGML的基本原则是正确处理原发病,维护心肺功能,防止缺血、缺氧,及时处理感染等并发症和抑制胃酸。针对AGML发生发展的有关因素应采取综合防治措施:①良好的术前准备,纠正贫血、低蛋白血症,改善营养状况,增强抵抗力。②术中保持呼吸、血压稳定,防止重要器官缺血、缺氧。③适当应用抗生素,预防和治疗感染。④中等以上的腹部手术后,最好常规应用甲氰咪胍、雷尼替丁等抑酸药物或氢氧化铝凝胶、氢氧化镁、硫糖铝等抗酸剂。⑤胃肠减压可以减轻胃内张力和胃粘膜缺血,减少十二指肠返流液对胃粘膜的损害,有利于预防和早期发现及时处理AGML和出血。⑥前列腺素E2 能抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌,促进胃粘液分泌,有利于增强胃粘膜屏障功能。⑦及时处理并发症,防治器官功能衰竭。⑧术后避免应用激素、阿斯匹林、消炎痛等药物。
AGML一旦发生消化道大出血,首先及时采取有效的内科措施,约80%的病例可以通过内科非手术措施治愈:①足量输液、输血,维持有效的血液循环容量、水电解质平衡,保持血压、脉搏、呼吸稳定。②有效的止血措施。通过胃管用冰盐水加去甲基肾上腺素注入胃内或反复洗胃。全身和局部应用凝血酶。静脉滴注垂体后叶素、生长抑素14肽等有一定效果。③大剂量的H2 受体阻断剂甲氰咪胍800～1200 mg/d静脉滴注。必要时可用雷尼替丁或洛赛克。口服或经胃管注入氢氧化铝凝胶、硫糖铝。④加强防治其他并发症。⑤急诊内镜检查,明确出血部位,同时可经内镜止血。有报告经内镜注射高渗盐水或99.5%酒精、喷洒复方五倍子液或用Nd-YAG激光、高频电凝、微波等措施有较好的止血效果。
积极的非手术治疗无效,每日输血600 ml尚不能维持血压稳定,持续或短时间内反复大量出血,多为急性溃疡侵及粘膜下的小动脉出血或广泛的胃粘膜糜烂出血,应行急诊手术。基本手术方法:①胃切除术。全胃切除的止血效果较确切,但损伤和损失过大,术后问题较多。我们主张除非术中切开胃腔直视下见胃粘膜广泛糜烂、溃疡、出血或已行胃次全切除后再发生严重出血,不得不行全胃切除外,一般以胃次全切除为宜。②迷走神经切断加胃大部切除,或迷走神经切断加幽门成形术,多数效果良好。③胃去动脉术。胃壁血管吻合非常丰富,没有终末动脉。有报道结扎胃左、右动脉和胃网膜左、右动脉后,胃的血供仍可通过胃后动脉、左膈下动脉、十二指肠后动脉、胰横动脉、胰背动脉等侧支循环逐渐得到代偿,不致发生不良后果。
收稿日期:1998-09-10 , http://www.100md.com