关键词：持续被动活动；膝关节；粘连；骨折固定；几 丁糖
摘要：目的探讨膝周骨折内固定术后预防膝关节粘连的方法。方法32例股骨远端及胫骨近端骨折患者接受骨折内固定术。术后采用持续被动活动仪(CPM机)结合几丁糖关节腔内注射治疗，平均随访8.2个月，采用膝关节功能评分评价疗效 。结果32例患者25例获随访，5例中途退出随访，2例失访。随访患者中优15例，良7例，可2例，差1例，优良率达88.2%。结论膝周骨折内固定术后采用CPM结合几丁糖关节腔内注射，可有效防止关节粘连。
中图分类号：R684.8 文献标识码：A
文章编号：1 007-5496(2000)10-1466-02
Continuous passive motioncombined with chitosan intraarticular injection to prevent joint adhesion after openreduction and internal fixation
treating fractures around knee joint
CHI Lei ting PEI Fu xing YANGTian fu et al
(First Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041,China)
Abstract:Objective To detect the methods of preventingjoint adhesion after open reduction and internal fixation treating fractures aroundkneee joint.Method Thirty two patients were received internal fixation.Continuouspassive motion combined with chitosan intra articular injection were used afteroperation.25 patients were followed up after operation.The average follow up time was8.12 months.Result Knee function score system were used to evaluate the results after operation.Excellentin 15 cases,good in 7 cases,fair in 2 and poor in 1.The excellent and good rate was 88.2%.Conclusion Continuous passive motion combined with chitosan intra articularinjection were effective to prevent joint adhesion after open reduction and internalfixation treating fractures around knee joint.
Key words:CPM;knee joint;adhesion;fracture fixation;chitosan.
股骨髁上及髁间骨折、胫骨平台骨折等多由高能损伤和直接暴力引起。这些膝关节周围的骨折可造成关节软骨破坏、关节腔积血、膝周软组织损伤，若治疗不当极易造成膝关节粘连和僵硬，关节废损。为预防上述骨折类型造成膝关节粘连的发生，自1999年6月以来，我科32例接受膝周骨折切开复位内固定术的患者，术后采用持续被动活动(ContinuousPassive Motion,CPM)及几丁糖关节腔内注射治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组32例，男27例，女5例，年龄23～45岁，平均33.5岁。其中车祸伤19例，摔伤7例，砸伤4例，高处坠落伤2例。股骨远端骨折20例，胫骨近端骨折12例，均为新鲜闭合骨折。按AO骨折分类标准[1] ，股骨远端骨折A1型3例、B1型2例、B2型1例、C1型8例、C2型2例、C3型4例。胫骨近端骨折A2型3例、A3型1例、B3型2例、C1型4例、C2型1例、C3型1例。
1.2 方法
1.2.1 术中方法 股骨远端骨折采用远端外侧纵切口入路，在髌骨外侧切口稍向内侧，止于胫骨结节外侧，分层切开暴露骨折端及关节腔，解剖复位后用动力髁螺钉(DynamicCondylar Screw,DCS)固定，取髂骨植骨。胫骨近端骨折采用胫骨近端外侧弯曲切口，绕向髌骨外侧缘，暴露胫骨平台及关节腔，撬拔法解剖复位后用“L”型支撑钢板结合带垫片板质骨螺钉固定，取髂骨植骨。在缝合关节囊后向关节腔内注射几丁糖(上海其胜生物制剂实业公司生产)3ml，伸屈膝关节活动数次。手术全程在C臂X光机监视下进行。
1.2.2 术后处理 抬高患肢，切口外敷冰袋24h，麻醉清醒后即鼓励患者开始股四头肌等长收缩。术后24h采用重力引流，术后48h负压引流，48h后拔管。术后第2天开始在镇痛泵辅助下行患肢CPM锻炼，镇痛泵常规留置72h。以后CPM锻炼前口服止痛药物镇痛。CPM锻炼时应暂时夹闭引流管。开始伸屈度数为30°，每次30min，上午2次，下午2次，以后逐渐增加伸屈角度。每天CPM锻炼时先从30°开始，待患者适应数分钟后再增大至当天计划角度。CPM锻炼间歇鼓励患者行股四头肌等长收缩，并在床上主动伸屈膝关节，以能耐受疼痛为活动标准。术后3d扶双拐下床，患肢不负重，行患肢主动伸屈活动。CPM锻炼2～4周。股骨远端骨折术后2～3个月可部分负重并根据随访X线结果，决定完全负重时间。胫骨近端骨折部分及完全负重时间应尽量延后，起初3～4个月内负重必须限制在10kg以内，过早负重会引起胫骨平台塌陷。术后每周膝关节腔内注射几丁糖1次，每次3ml，连续6～8周。
2 结果
32例患者25例获得随访，5例中途退出随访，2例失访。随访5～12个月(平均8.2个月)。治疗效果以膝关节功能评分为标准(见表1)，用积分法评价25例患者术后膝关节功能。5～6分为优，3～4分为良，1～2分为可，0～1分为差。其中优15例，占60%，良7例，占28%，可2例，占0.8%，差1例，占0.4%。优良率达88.2%。
表1 术后膝关节功能评分
| 指标 | 0 | 1 | 2 |
| 关节疼痛 | 重 | 轻 | 无 |
| 关节活动范围 | <45° | 45°～90° | >90° |
| 恢复工作(学习) | 不能 | 受限 | 正常 |
3.1 关节内骨折应解剖复位、坚强内固定 本组32例中累及膝关节的骨折有25例(AO分类的B型和C型)。关节内骨折势必造成关节软骨破坏、关节面不平整及关节腔内积血，加之邻近软组织损伤等因素引起膝关节创伤性关节炎、关节粘连乃至僵硬的机率极高。因此关节内骨折强调早期解剖复位和坚强内固定。本组32例患者早期行骨折切开复位，力求解剖复位后行DCS或支撑钢板螺钉内固定术，为术后膝关节功能锻炼及康复治疗创造了条件，避免了传统治疗中因长时间外固定或牵引造成的膝关节粘连、僵硬的发生。
3.2 术后CPM锻炼的必要性 近年来CPM已广泛应用于骨关节术后。术后早期使用CPM锻炼不仅可以消肿、止痛，而且还可改善滑液循环，防止关节粘连，利于关节软骨的再生和修复[3～6] 。本组大部分患者为关节内骨折，关节软骨不同程度遭受破坏。切开复位内固定时又需打开关节腔操作，关节内环境遭到进一步破坏，极易造成关节粘连、僵硬，关节废损。在骨折解剖复位、坚强内固定前提下进行早期CPM锻炼，改善了关节软骨的营养，避免了因血肿机化及纤维素性渗出造成关节内外粘连的发生。
3.3 几丁糖关节腔内注射提高了膝周骨折术后CPM锻炼的疗效 几丁糖防止组织粘连及保护关节软骨的作用已为众多研究证实[5,6] 。因目前临床广泛使用下肢CPM仪本身存在设计方面的缺陷，使许多骨关节术后患者虽经CPM锻炼却仍未达到十分理想的关节功能。陈鸿辉[4] 报道32例骨关节术后患者连续使用CPM机进行康复锻炼，随访3个月，8例膝功能极差，指出目前使用的CPM机有待改进。鉴于此，本组患者术后采用CPM锻炼并结合几丁糖关节腔内注射，优良率达88.2%，较单纯使用CPM锻炼报道的疗效有所提高。几丁糖通过促进组织生理性修复、抑制疤痕组织形成、止血及生物屏障作用来预防关节粘连[5] 。本组患者术中缝合关节囊后即注射几丁糖，有效阻止了创面渗血、骨折端出血造成的关节腔内积血。术后的连续使用抑制了成纤维细胞的分裂增殖，其生物屏障作用又防止或减少了股中间肌、股骨、髋上囊及周围组织之间胶原纤维的产生和交联，从而减少了中后期瘢痕组织的形成。另外，本组多数患者术后早期的软组织肿胀及疼痛现象均较以往患者为轻，可能为几丁糖的润滑作用减轻了早期活动引起的创伤反应。几丁糖也为术后早期丧失了关节液的关节腔提供润滑作用。
作者简介：池雷霆(1966-)，男，上海人，骨科主治医师，硕士，研究方向：创伤骨科。
参考文献：
[1]Me Muller,M Allgower,R Schneider,et al.Manual ofinternal fixation [M].Limited 3rd ed.Berlin Heidelberg： Springer verlag,1991.2,140-42
[2]Salter RB,Parkinson RW,Albright JA.The biological effect of continuous passivemotion on the healing of full thickeness defects in articular cartilage[J].J Bone JointSurg(Am),1980,62:1232
[3]董纪元，卢世壁，王继芳，等.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵直[J].中华骨科杂志，1997，17(11)：67 5
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[5]叶根茂，侯春林.几丁糖预防兔膝关节粘连的实验研究[J].第二军医大学学报，1994，15(3)：241
[6]吴海山，侯春林，钱齐荣，等.关节内注射几丁糖预防创伤性关节软骨退变的实验研究[J].解放军医学杂志，1995，20(4)：259
收稿日期：2000-06-26 , 百拇医药