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编号:10687096
腹股沟疝开放式无张力修补术的成功要点
http://www.100md.com 《临床外科杂志》 2000年第1期
彭开勤 张应天 彭开勤(武汉市第六医院(430015));张应天(武汉市第六医院(430015)) 临床外科杂志 2000 0 8 1
关键词:腹股沟疝;无张力修补术 期刊 lcwkzz 0 专题笔谈(腹部术式经验谈) fur -->

分类号: R656.2+ 1 文献标识码: C
文章编号:
1005-6483(2000)01-0013-01

围绕腹股沟疝修补术的争论持续了一个多世纪,直到近十余年,随着无张力疝修补术的问世和普及,认识逐渐趋向统一,以往疝修补术效果不好的根本原因在于各种术式均为有张力缝合,导致近期疼痛和远期复发。新材料的发展使真正意义的无张力修补成为现实。1970年Usher等报告了应用假体材料修补腹股沟疝,刚开始用于联合肌腱萎缩或缺如的病例,将其包裹腱膜下缘形成新的“腱膜”下缘,将其缝合于髂耻束和腹股沟韧带。Lichtenstein于1986年开始运用聚丙烯网片修补腹股沟疝,数千例经验表明,该术式近期及远期疗效均优于以往任何术式,且简便易行,正式命名为“开放式无张力疝修补术”(opentension-free herniorrhaphy)。尽管不同作者对假体的运用有不同的方法,如片状、锥状、烟卷状等,其原理都一样,即用人工材料加强薄弱的腹股沟管后壁,从而解决了困扰疝外科多年的张力问题,使传统术式的近期疼痛和远期复发两大难题从根本上得以攻克。大宗病例结果表明,开放式无张力疝修补术安全可靠、简便易行,疗效显著优于传统术式。前瞻对比研究表明,即使是被公认疗效较好的Shouldice手术,无论是术后疼痛程度还是远期复发等方面,效果均不如开放式无张力疝修补术,而且Shouldice手术由有经验的手术者施行方有较好疗效,开放式无张力修补术由于操作简单,具备基本外科技能者都能获得良好效果。
随着无张力疝修补术普及推广,病例数逐渐增多,有关并发症的报告也随着增多,应引起重视。尽管大多数并发症很轻微,如皮下血清肿、血肿和切口感染等,但也有较严重并发症的报告,如缺血性睾丸炎、慢性窦道形成、长期疼痛等。避免这些并发症的关键在于正确掌握适应证和手术技术。
无张力疝修补术的适应证很广,包括Nyhus Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,唯有NyhusⅠ型是否适宜运用该技术争论较多,早期文献报告运用聚丙烯网片没有任何禁忌证,数以千计的报告未发现与网片直接有关的并发症,即使局部发生感染也勿需取出网片。以后逐渐有了术后远期窦道形成的报道,其中一小部分不得不取出网片。某些未成年病例使用网片后限制局部发育生长。正确选择适应证的前提是认识腹股沟疝的发病机理和手术要求。腹股沟疝的发生原因是腹横筋膜薄弱,成人的这种薄弱是器质性的,而在未成年人则多为功能性的。腹股沟疝手术的原则是:针对不同程度病变选择术式,纠正腹股沟区病理解剖特点,保护或恢复腹股沟区防止疝发生的生理机制。因此对于NyhusⅠ型疝,不主张运用,也不需要运用网片修补,一是因为此型疝不存在腹横筋膜缺损,不需要作修补;二是因为此型病例皆为小儿,其腹横筋膜区尚在发育时期,使用网片反而妨碍该区正常发育,因而不主张在小儿中运用网片。
规范的手术技术是取得预期效果的必要前提,这一点在Shouldice手术中已经得到了充分证明。Shouldice医院施行该术式效果十分理想,远期复发率低于1%,而其他作者报告复发率均高于此,导致此种差别的主要原因就在于手术技术熟练程度不一样。开放式无张力疝修补术虽然操作比较忌沟疝发生的机理,手术的关键在于修补和增强腹股沟管后壁即腹横筋膜,而不是疝囊本身,因此应摒弃“疝囊高位结扎”的陈腐观念。正常人内环处腹膜略向前突出,不超过1cm。疝囊于颈部结扎即可,过分游离于手术无补,还可导致不必要的创伤和并发症如神经痛、缺血性睾丸炎等。第二,网片应确定盖蔽所有疝环。术中应仔细检查,防止发症如神经痛、缺血性睾丸炎等。第二,网片应确定盖蔽所有疝环。术中应仔细检查,防止遗漏术前未发现的疝。网片的妥善固定很重要,尤其是疝环处和耻骨结节处,Lichtenstein报告3000多例中,复发均系早期未重视耻骨结节处修补,以致于该处复发。我们在开展此种手术早期亦遇到类似情况,再次手术发现疝囊从网片内侧与耻骨结节之间疝出,以后每次用聚丙烯缝线连续缝合固定,避免了网片周围疝复发。容纳精索的网片“匙孔”要与内环固定妥当,不留下新的疝环。第三,强调精细解剖,避免损伤精索中的神经、血管,这些神经分支比较细小,切断提睾肌时若不仔细辨认,可能切断这些神经,部分病人术后发生数月乃至数年的神经痛。穿行于肌肉筋膜中的神经容易辨认,若有碍网片放置,应在相应部位将网片剪开,使神经穿过后将剪开处再行缝闭。

参考文献:

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收稿日期:1999-10-19 , http://www.100md.com