关键词：棘阿米巴；环形浸润；咪康唑；帕利百；病灶切除；结膜瓣遮盖
摘 要：目的 探讨环形浸润(ring infitrate,RI)在棘阿米巴角膜炎(acanthamoebic keratitis,AK)诊断治疗中的临床价值。方法 14只眼通过病史收集、临床检查、实验室检查及治疗观察RI的临床特征，并对其在AK诊断与治疗中的临床价值进行回顾性研究。结果 14只眼的RI多在AK发病后3～4周出现，临床经过为7～12天。根据病灶的程度分为轻、中、重度3级，分别采用0.1%咪康唑和帕利百滴眼液滴眼、病灶切除加结膜瓣遮盖术及穿透角膜移植进行治疗，均获得较好效果。结论 RI是AK早期和晚期之间移行期的一个特异性体征，不但提示AK的可能性，而且根据其病灶程度，还可及时采取相应的治疗方法，以获得较好效果。
棘阿米巴角膜炎(acanthamoebic keratitis,AK)是一种致盲性很高的感染性角膜病，近年来发病病例急剧增多。由于病情较重，常引起剧烈眼痛和炎症反应，早期和晚期因无特异性体征，常与单疱病毒性角膜炎或真菌性角膜炎相混淆，导致误诊、误治时有发生，造成严重后果。河南省眼科研究所角膜病组近年来遇到14例以环形浸润(ring infitrate,RI)为特征的AK,经过临床观察证明它是发生于早期和晚期移行之间的一种特异性体征，对AK的诊断具有较高的临床价值，现将其回顾性研究报告如下。
对象与方法
一、对象
(1) 有明显发病诱因，病程3～4周；(2)典型的RI病灶；(3)实验室检查证实为棘阿米巴感染。14例(只眼)中女8例,男6例；年龄19～58岁，平均36.5岁。
二、方法
1.通过病史收集调查发病诱因及病程。
2.通过裂隙灯检查将初诊时RI的程度分为轻、中、重度3级。
3.实验室检查按已报道过的方法进行1 。
4.治疗方法：(1)轻度RI：0.1%咪康唑及帕利百(pdy-pred)滴眼液交替滴眼；(2)中度或重度RI合并上皮或基质损害者，采用局部清创，1%新霉素及0.1%咪康唑(或0.5%氟康唑)滴眼液交替滴眼，并联合伊曲康唑口服；(3)治疗无效或加重者视具体情况采用角膜病灶切除加结膜瓣遮盖术或穿透性角膜移植术。
5.疗效判定：(1)有效：感染控制或手术成功；(2)无效：感染加重或复发，手术失败。
结 果
一、发 病 诱 因
14只眼中配戴角膜接触镜及污水或异物溅入眼内者各3只眼，植物性角膜外伤及昆虫飞入眼内者各2只眼；原因不明者4只眼。
二、RI的临床特征
14只眼的RI多在AK发病后3～4周内出现，其临床经过发展较快，若得不到及时而有效的治疗，7～12天后即可演变成化脓性盘状角膜溃疡或弥漫性坏死性基质炎。
根据初诊时的检查结果，将RI的程度分为3级：(1)轻度(2只眼)：淡灰色的环形(1只眼)或半环形(1只眼)浸润局限于基质浅层，上皮完整；(2)中度(8只眼)：灰白色环形浸润波及基质深层，后壁均未发现KP，上皮部分受损(5只眼)，中央区角膜知觉减退，周边增高(6只眼)；(3)重度(4只眼)：致密灰白色环形基质脓疡(2只眼)和环形溃疡(2只眼)，波及全层角膜，常合并前方积脓发生(2只眼)，均未发现角膜有新生血管生长。
三、实验室检查结果
14只眼实验室检查全部为阳性。其中经刮片、培养及病理切片均确诊者1只眼；刮片及培养确诊者3只眼；刮片确诊者7只眼；培养确诊者2只眼；病理切片确诊者1只眼。
四、治 疗 效 果
药物治疗有效6只眼(轻度2只眼、中度4只眼)：联合病灶切除加结膜瓣遮盖术有效4只眼(中度3只眼、重度1只眼)；联合穿透角膜移植术4只眼，有3只眼治愈，另重度1只眼因术后感染复发加重而摘除眼球。
五、典型病例简介
1.女，36岁，有配戴角膜接触镜史，病程3周。初诊检查：左眼角膜有中度RI(图1-a)，裸眼视力：0.04。刮片初步确诊(图2)AK后，采用0.1%咪康唑及帕利百眼液交替滴眼，7天后RI开始缩小、变淡(图1-b)，52天后浸润全部消退，仅角膜颞侧残留少量斑翳(图1-c)，裸眼视力为0.8。
图1 上为例1治疗前。中为治疗7天后。下为治疗结束时显示病变基本消失,仅留小块斑翳
图2 例1的刮片标本,示棘阿米巴
2.女，25岁，有昆虫飞入眼内史，病程4周。初诊检查：左眼角膜有重度RI(图3-a),裸眼视力：眼前指数。刮片初步确诊AK后，即行病灶切除加结膜瓣覆盖术(图3-b)，术后采用帕利百滴眼液滴眼，伊曲康唑口服，3个月后复查，感染控制，结膜瓣基本透明，仅蒂部残留血管(图3-c)，裸眼视力：0.1。培养及角膜切片均进一步确定AK诊断(图4、5)。
图3 例2角膜照片,上为治疗前。中为行结膜瓣覆盖术后。下为结膜基本透明,仅残留少量血管
图4 例2的角膜面组织培养,标本示棘阿米巴
图5 例2的角膜切片标本,示棘阿米巴
讨 论
一、AK的临床分期
Johns等2 (1987)首先将AK的病程经过分为早期和晚期。早期表现为表层点状角膜炎、上皮下浸润、假树枝状角膜炎及放射状角膜神经炎(radial keratoneuritis)等；晚期表现为盘状角膜基质炎，弥漫性坏死性角膜基质炎、后弹力膜膨出或穿孔。石桥3 (1991)补充在上述两期之间还有一个行移期，主要表现为RI，是AK病程中最具有特异性的体征。本文14例(只眼)均是在临床上发现RI后，才怀疑AK，通过实验室检查最后得以确诊。因此，我们同意石桥的意见将AK分为早期(1个月以内)、移行期(7～10天)和晚期(平均2个月左右)三期，并建议在晚期中根据其转归和预后又分为消退期和穿孔期。
二、RI的临床价值
关于RI的发病机制，还不清楚，Seal等4 (1996)认为反应可能是由细胞介导的，是针对侵入上皮下或基质层的棘阿米巴原虫所引起的一种免疫应答反应。
Theodore5 (1985)指出并非所有病例出现此反应。约有2/3的病例在发病后第三周出现。如果发病前有污水、异物溅入眼内或配戴角膜接触镜病史，发病后伴有剧烈眼部疼痛和炎症反应，特别是出现致密灰白色RI或环形脓疡时，即可诊定AK诊断。盐田等6 (1994)也指出从RI病灶上取材做实验室检查，容易获得阳性结果。本文14例(只眼)的实验室结果也证明了这个结论。我们认为RI的出现不但提示AK的可能性，而且根据初诊时RI的程度，还可及时采取相应有效的治疗方法。
三、治疗方法探讨
目前AK尚无特效治疗方法，一般认为早期采用咪唑类(克霉唑、咪康唑、酮康唑、伊曲康唑等)或双胍类(聚乙甲基双胍PHMB、洗必泰等)药物局部滴眼，可获得较好效果。对药物治疗有抵抗或晚期严重病例，则主张尽快联合采取手术治疗4～7 。本文所推荐的治疗方法：(1)对于不伴有上皮损害的RI，采用0.1%咪康唑及帕利百眼液交替滴眼，后者的主要成份是0.5%醋酸泼尼松龙、0.5%硫酸新霉素及多粘菌素B 1万单位，醋酸泼尼松龙可减轻免疫炎症反应，新霉素和多粘菌B不但对棘阿米巴原虫直接有抑制作用，同时还可抑制棘阿米巴食物链上的某些细菌7 。(2)对于伴有上皮或基质损害的RI，采用局部清创、0.1%咪康唑(或0.5%氟康唑)眼液滴眼及伊曲康唑口服进行治疗。(3)对于上述方法治疗无效的病例，应及时采取病灶切除加结膜瓣遮盖术，病灶切除可达到清除坏死组织和清除病原(棘阿米巴包囊)的目的，同时切除标本还有利于进一步确诊6 ；结膜遮盖则可促使药物向眼内的通透性。对于该手术失败或病情继续恶化加剧的病例，则仍应采用穿透角膜移植为好。
参考文献：
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