关键词：癌；乳腺肿瘤；术式；外科手术；外科皮瓣
摘要： 对82例乳癌根治术病人的皮瓣愈合情况进行统计分析，发现标准根治术18例出现皮瓣坏死4例，占22.2%，64例改良根治术病人出现皮瓣坏死5例，占7.8%，其中26例围术期开始进行化疗，出现皮瓣坏死2例，占7.7%，38例切口愈合后进行化疗，出现皮瓣坏死3例，占7.9%。认为不同的手术方式及操作影响皮瓣的愈合，早期化疗对皮瓣愈合影响不明显，预防皮瓣坏死的主要措施有：尽量采用改良根治术，注意保护皮瓣，负压引流、减张缝合及适当的加压包扎。
中图分类号： R737.9 文献标识码： A 文章编号： 1001-5817(2000)04-0585-01
目前乳腺癌的主要治疗手段仍以手术切除为主，术后皮瓣坏死一直是乳癌根治术后较为多见的并发症之一，随着乳癌手术技术的改进，尤其是改良根治术的普遍应用，大大降低了术后皮瓣坏死的发生率。早期足量化疗的效果已得到认同，但早期化疗对皮瓣愈合的影响一直有着不同的观点。我们特对1990年以来所进行的各类乳癌手术病人共82例进行回顾性分析，现报告如下：
1 临床资料
本组82例均为女性，年龄最大68岁，最小32岁。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病人64例，采用保留胸大肌，切断胸小肌的改良根治术[1] ，Ⅲb期病人18例，采用标准根治术。全部病人采用减张缝合，其中10例病人Ⅰ期游离皮片植皮。术后放置1～2根胶管行持续负压引流，胶管拔除时间最短4天，最长15天，平均引流时间7天，拔除引流管指征为每天引流量少于10ml。在18例标准根治术病人中，全部于伤口愈合后进行化疗，出现皮瓣坏死4例，占22.2%，2例经局部换药处理后愈合，2例行Ⅱ期植皮术后愈合。在64例改良根治术病人中，26例术前确诊，围术期开始化疗，术前3～5天用5-FU0.5g，氨甲喋呤20mg静滴1次，术后第1、8天复用上药1次，并于术后第1天开始口服环磷酰胺0.1g，每天3次，连服14天，以后每月重复1疗程，全程8个月，26例中出现皮瓣坏死2例，占7.7%，1例局部换药处理后愈合，另1例植皮后愈合。38例病人术前未确诊，伤口愈合后开始化疗，每月1疗程，全程8个月，出现皮瓣坏死3例，占7.9%，3例病人经局部处理后愈合，两组病人经统计学处理差异无显著性。
2 讨论
乳癌手术后皮瓣坏死率国外有文献报道可高达10%～60%[2] 。我们认为改良根治术由于保留了胸大肌，有利于皮瓣的附着生长，标准根治术皮瓣紧贴肋表面，不利于皮瓣的生长。关于早期足量化疗对皮瓣愈合的影响有不同的看法[3,4] ，在本组病人中早期化疗与皮瓣的坏死无明显的相关关系。影响皮瓣愈合除病人的全身因素外，手术的方式及操作技巧也起着至关重要的作用，我们认为预防皮瓣坏死的主要技巧在于：①尽量采用改良根治术式，目前国内外学者都认为乳癌是一种全身性疾病，有些病人在发现原病灶的同时可能已经有不易觉察的远处转移[5] ，扩大手术范围并无太大的临床意义。②术中注意保护皮瓣，尽量不用钳夹牵引，改用缝线多点牵引，用电刀分离皮瓣时，避免灼伤皮瓣。③采用减张缝合，必要时采用游离皮片植皮，本组10例应用游离皮片植皮无1例坏死。④持续负压引流，可以减少皮下积血积液的机会，促进皮瓣与胸壁的愈合，有利于皮瓣的生长，减少坏死的发生。⑤适当的加压包扎，太松起不到加压的作用，太紧则使皮瓣血运欠佳而致缺血性坏死，在标准根治术中更为常见[6] 。加压包扎的时间以维持到拔除引流管后2～3天为宜。
参考文献：
[1] 鲍民生，李鹰，郭建升，等.乳腺癌改良根治术术式讨论[J].中国实用外科杂志，1998；18(3)：182.
[2] Delman R, John R. Complication associated with Maastectomy [J]. Surg ClinNor Am，1983；63：1331.
[3] 徐玉秀，徐文怀，唐淑萍.乳癌围术期化疗与切口愈合的关系[J].中国实用外科杂志，1994；14(6)：354.
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[5] 张天泽.早期乳癌化疗的现代趋势[J].中国肿瘤临床，1993；20(1)：12.
[6] 毛哲玉，李士兴，冯茂辉，等.乳癌根治术手术方法的几点改进[J].中国实用外科杂志，1996；16(4)：242.
收稿日期：2000-02-01
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