关键词：结肠肿瘤；急性病；肠梗阻；手外科术
摘要 为探讨结肠癌急性梗阻的临床特点和手术治疗方式的选择，总结42例结肠癌急性梗阻的发病情况和治疗上采取的三种手术方式。其中Ⅰ期结肠切除吻合24例，分期手术切除14例，单纯造瘘或捷径手术4例。结果癌肿获一次切除33例，切除率达78.5%。发生吻合口瘘2例，死亡2例。认为：①行Ⅰ期手术切除者应严格掌握手术适应证，术中视肠管的病理改变、腹腔污染程度、肿瘤浸润的范围以及病人年龄全身状况等综合考虑，条件欠佳者以分期手术为宜。②对中老年人出现肠梗阻症状并有消瘦腹块者应注意是否属结肠癌并梗阻，需尽快检查做出正确诊断，及时手术避免肠坏死，降低病死率。
我院自1985～1998年共收治结肠癌急性梗阻42例，均经手术及病理证实。笔者就有关对结肠癌并发急性梗阻的特点及手术的选择进行分析如下：
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男27例，女15例。年龄35～76岁，平均57.2岁，50岁23例，占54.8%。
1.2 癌肿部位 盲肠5例，升结肠8例，肝曲5例，横结肠5例，脾曲3例，降结肠8例，乙状结肠7例。如按左右结肠分：左半结肠(脾曲～乙状结肠)19例，占45.2%。右半结肠(盲肠～肝曲)18例，占42.8%，横结肠5例，占11.9%。
1.3 手术方式 Ⅰ期结肠切除吻合24例，癌位于右半结肠14例，其中行右半结肠切除回肠与横结肠端端吻合10例，端侧吻合4例。癌位于横结肠者3例，均行横结肠切除，升结肠与降结肠端端吻合。癌位于左半结肠者7例，行左半结肠切除、横结肠与乙状结肠端端吻合5例，降结肠与直肠吻合2例。
分期手术14例：右半结肠梗阻2例，因情况危重仅行盲肠造瘘，10天后再次手术，行右半结肠切除吻合。左半结肠癌12例，其中9例首先行癌肿切除，近端横结肠造瘘，远端乙状结肠或直肠封闭2周后行肠端端吻合。3例仅行横结肠造瘘，10天后再次手术切除肿瘤并行肠端端吻合。
单纯造瘘或捷径手术者4例，均因年龄较大，一般情况差，肿瘤广泛转移，或癌肿与周围组织粘连较紧不能切除，其中左半结肠2例，行永久性横结肠造瘘。另2例为横结肠癌行右半结肠与乙状结肠端侧吻合。
2 结果
本组癌肿一次切除33例，肿瘤切除率78.5%，位于右半结肠18例，Ⅰ期切除14例，占77.7%。位于左半结肠19例，Ⅰ期切除7例，占36.8%。位横结肠5例，Ⅰ期切除2例，占40%。全组术后发生吻合口瘘2例，发生率4.7%。1例发生于左半结肠切除吻合术后，另1例发生于横结肠癌单纯行右半结肠与乙状结肠端侧吻合术。死亡2例，1例术后死于水电解质紊乱，心衰；另1例合并肠坏死行Ⅰ期切除吻合术后因吻合口瘘引起腹膜炎，中毒性休克死亡。
3 讨论
3.1 结肠癌急性梗阻特点 结肠癌所致急性梗阻，是由慢性梗阻逐渐发展而来的，病情从隐匿型起病，初时病情多不典型，时好时坏，反复发作。随着肿瘤增大，梗阻加重出现典型症状。本组有34例(占89%)有上述病史。因而对结肠癌急性梗阻的诊断，除具有急性肠梗阻的临床表现外，还须注意以下几个方面的情况：①中老年人出现肠梗阻表现。②近期内反复出现阵发性腹痛，症状逐渐加重。③近期不明原因的消瘦、贫血。④病间有间断便血。⑤腹触诊可扪及实质性包块。
由于结肠癌多发生在中老年患者，是慢性消耗性恶性病变。出现梗阻多已属中晚期，全身状况较差，加上急性肠梗阻的一系列的病理改变。使这些病人易出现重要器官衰竭病情大为严重。本组1例并严重水电解质紊乱，术后仍不能纠正，最后死于心衰。另外由于回盲瓣的特殊解剖结构，结肠梗阻是一种“闭襻性肠梗阻”，结肠壁薄，肠腔大，易致肠壁坏死穿孔。此类病人术后病死率高，文献报道：无坏死病死率仅10.6%，而坏死者病死率达80%[1] 。本组出现3例死亡1例，占33%，虽低于文献报道但病死率仍然是惊人。因此对于结肠癌急性梗阻，应该尽快检查作出正确的诊断，并及时手术。避免肠坏死才能降低病死率。
3.2 手术方式的选择 结肠癌急性梗阻手术方式很多，有两种病变需解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。但不同性质的病变要求同时取得满意的效果，选择何种手术方法，是Ⅰ期切除吻合，还是分期手术，至今意见尚有分歧[2] 。
对梗阻性右半结肠癌的手术方法意见是趋于一致。即有可能切除肿瘤时，行右半结肠Ⅰ期切除吻合术。对于梗阻性左半结肠癌切除后其近端扩张肠壁水肿，血循环供应差，肠腔堆积粪便。含细菌浓度高达1010个 /ml的肠管行Ⅰ期吻合，一旦发生吻合口漏及粪性腹膜炎，病死率高达25%～45%[2] 认为是一种充满危险的手术。但近来越来越多的学者认为左半结肠癌急性梗阻采用Ⅰ期切除吻合术是安全有效的。郑峰[3] 报道不行肠道准备的Ⅰ期切除吻合12例取得良好的效果，无并发症发生。Stewart[4] 报道73例左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除率达86%，吻合口漏发生率为6%。本组行Ⅰ期左半结肠癌切除吻合7例发生吻合口瘘1例，占14%。
从本组资料来看，Ⅰ期手术的优点是结肠肿瘤手术切除率高，住院时间短并发腹膜炎、吻合瘘也不比分期手术多；可避免多次手术的痛苦和危险。但我们认为行Ⅰ期手术切除者应严格掌握分期手术的适应证，术中如果结肠浆膜不完整，有大块浆膜撕裂，肠腔高度扩张变薄失去光泽，血运差均不宜行Ⅰ期手术。另外年老体衰、消瘦贫血或有严重的心血管疾患严重水电解质紊乱或有弥漫性腹膜炎，中毒性休克者应分期手术为宜。
参考文献
1 Ballantyne CH. Volvulus of the Colon:Incidence and Martality. Ann Surg，1985；202：83
2 刘承训.急性结肠梗阻手术方法争议.普外临床，1989；4(3)：149
3 郑峰.不行肠道准备的Ⅰ期肠段切除在左半大肠癌并梗阻的应用.广东医学，1996；17(5)：291
4 Stewart J, Diament Rlt, Brennam TG. Management of obstructing lesions of the leftcolon by resection. on-table lavage and primary anastomosis. Surgery，1993；114(6)：502
(1999-07-18收稿) , 百拇医药