摘要 为对小脑出血的诊断、治疗方法及预后作探讨，对30例经CT确诊的小脑出血进行回顾性分析。本病多有高血压，以眩晕、头痛、呕吐、行走不稳发病，CT扫描可明确诊断。多数患者采用保守治疗效果良好。下列情况之一预后差，应积极手术治疗：①昏迷；②第四脑室严重受压、幕上脑室中至重度扩大；③蚓部出血；④血肿破入第四脑室。

过去多认为小脑出血少见且危重、预后差。自从CT临床应用以来，对小脑出血的诊断、治疗方法及预后等方面有了新的认识。现将我院1992年3月～1998年6月经头颅CT证实，采用保守治疗的30例小脑出血分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共30例，占我院同期CT确诊的所有脑出血的6.8%，30例中男21例，女9例。年龄42～81岁，其中40岁～4例，50岁～7例，60岁～13例，70～岁5例，80岁～1例，平均61.2岁。既往有高血压病史者20例，占66.67%，入院时高血压者25例，占83.33%。发病至入院时间最短2h，最长16天。在活动中起病者22例。
1.2 症状与体征 眩晕25例，头痛18例，呕吐27例，行走不稳22例，尿失禁14例，神志清醒16例，嗜睡4例，昏睡3例，昏迷7例，瞳孔缩小15例，水平眼震11例，凝视麻痹8例，构音不清7例，共济失调16例，肢体轻瘫7例，病理征阳性6例，颈抵抗13例，克匿格征阳性10例，强迫头位3例。
1.3 CR所见 全部病例均作头颅CT扫描，出血位于小脑半球2例，占80%，小脑蚓部6例，占20%。血肿最大径<3cm16例、≥3cm14例，最大为65cm、最小为1.3cm，平均3.6±1.2cm。按多田氏公式计算体积，血肿最大约42ml、最小为2.5ml，血肿<15ml17例，≥15ml13例。血肿破入第四脑室5例，第四脑室受压变形、移位或闭塞、幕上脑室扩大17例，其中轻度8例，中度7例，重度2例。
1.4 治疗及预后 全部病例均采用保守治疗，主要给予降颅内压、控制血压等治疗。治疗结果：存活23例，占76.67%，其中临床治愈17例，占56.67%；好转6例，占20%。死亡7例，占23.33%。死亡的7例均为昏迷患者，7例中度幕上脑室扩大患者死亡5例，重度幕上脑室扩大患者死亡2例，其中5例血肿破入第四脑室患者死亡4例。
2 讨论
2.1 病因及出血部位 小脑出血的病因主要是高血压病，其次是动静脉畸形、动脉瘤及血液病。高血压是中老年人小脑出血的主要原因，年轻人小脑出血多为动静脉畸形、动脉瘤及血液病所致。小脑出血好发部位是齿状核区域，此区域血液循环极为丰富，主要接受小脑上动脉的供血，部分接受小脑后下动脉的血液，其次是大脑后动脉，小脑前下动脉也有供应齿状核的分支^[1] 。本组83.33%有高血压病，80%为小脑齿核出血，20%为蚓部出血，与马景鉴等^[2] 报道的相似。
2.2 诊断 小脑出血的临床表现缺乏特异性，轻者可无任何体征，严重者立即昏迷，有些定位体征不易查出。在临床上，与幕上脑出血、蛛网膜下腔出血、甚至缺血性脑血管病鉴别困难。根据本组资料结合文献，认为下列情况应考虑小脑出血的可能：①中老年并有高血压病史；②以眩晕、头痛、呕吐、行走不稳发病；③有眼球震颤、共济失调、而无明显肢体瘫痪或仅有轻偏瘫；④昏迷伴有瞳孔缩小、凝视麻痹、双侧锥体束征(+)；⑤颈抵抗或强迫头位。CT能准确迅速地对本病作出诊断，并能观察血肿大小、部位、是否破人脑室、有无脑室受压和脑积水等，有助于指导治疗和估计预后。临床怀疑小脑出血时应首选CT检查。
2.3 治疗及预后 在CT临床应用以前，一般认为小脑出血一经确诊应立即行手术治疗^[3] ，可能与当时检查手段有限，确诊者多属危重病例有关。CT的临床应用使一些轻症病例能早期确诊，上述观点应当改变。LittleJR等^[4] 根据CT显示的血肿大小，把小脑出血分为二组：①血肿直径≥3cm，第三脑室及侧脑室中至重度扩大，临床早期出现脑干体征，病情多进展加重，应积极手术治疗；血肿直径<3cm，无脑室扩大，临床主要表现为小脑局限体征，病情多平稳，可保守治疗。马景鉴等^[2] 认为符合下列条件之一者应考虑手术清除血肿：①GCS7分以下或保守治疗意识障碍仍无好转者；②血肿在15ml以上者或脑干周围池和第四脑室严重受压、消失者；③血肿破入脑室者；④血肿为中间型(蚓部)者。小脑出血在CT临床应用以前病死率为80%，CT临床应用后使许多轻症病例得到及时确诊治疗，病死率明显下降。本组患者全部采用保守治疗，存活率为76.67%，病死率为23.33%，与杨露春等^[5] 报道的相似。本组病例中，7例昏迷患者全部死亡，第四脑室严重受压或闭塞、幕上脑室中至重度扩大的9例患者死亡7例，其中血肿破入第四脑室的5例患者就有4例死亡。表明昏迷是预后不良的征象，血肿破入第四脑室和第四脑室严重受压、幕上脑室中至重度扩大是导致小脑出血死亡的重要因素。
从临床来看，小脑出血比幕上脑出血预后好且其中多数病例不必手术治疗，关键是观察血肿累及脑室系统的程度及有无梗阻性脑积水发生。因此，认为有下列情况之一者应积极手术治疗：①昏迷；②第四脑室严重受压、幕上脑室中至重度扩大；③蚓部出血；④出血破入第四脑室。

参考文献

[1] FreemanRE. Spontaneous intracerebellar hemorrhage. Neurology ，1973 ；23 ：84
[2] 马景鉴，李庆彬，靳永恒，等.自发性小脑出血手术适应证的探讨.中国神经精神疾病杂志，1989；15(3)：133
[3] Lichtenstein RS. Spontaneous cerebellarhematomas. Johns Hopkins Med J ，1968 ；122 ：319
[4] Litte JR. Cerebellar hemorrhage in adults:diagnosis hy computerized tomography. J Neurosurg ，1978 ；48 ：575
[5] 杨露春，李蕴琛.自发性小脑出血.中华神经精神科杂志，1987；20(2)：119