关键词：糖尿病；老年人；高血糖高渗性非酮性昏迷
摘要 收集内科12年来误诊、误治的DKA及HNKDC共11例，其中绝大部分为老年人，从误诊原因、误治结果等方面加以分析。11例中DKA7例，HNKDC4例，起病前全部未被诊断为DM。误诊时间大多为1天左右，因老年DM起病隐匿，常以并发或伴发病求治，加上医生对DM的严重并发病的警惕性不高及对老年DM之特点了解不深，是误诊的主要原因。强调在提高对本病认识及警惕的基础上，采用紧急查血糖及常规查糖相结合，以尽量杜绝误诊的发生。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)及高渗性非酮症性糖尿病昏迷(HNKDC)为糖尿病(DM)的严重急性并发症。临床上常因误诊、误治而使病情加重，甚至导致死亡。笔者收集我院内科1985年1月～1997年1月在住院病人中误诊误治的DKA7例，HNKDC4例作分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男7例，女4例；年龄23岁1例，55～59岁4例，69岁以上6例。
1.2 临床表现 发病前全部无DM病史，入院时表现为：发热、咳嗽、疲倦无力者4例；发热、腹痛、恶心呕吐或腹泻、脱水、意识模糊者2例，意识模糊、肢体无力或偏瘫者2例；中上腹痛或不适、恶心、消瘦者2例；明显消瘦、乏力者1例。其中已有血压下降、肢体湿冷等休克征象者4例；有脱水征象者8例，肺部闻及湿性罗音者4例；化验检查已有不同程度肾功能损害者8例。
1.3 实验室检查 确诊时，DKA血糖22.78～40.32mmol/L，尿糖阳性(++++)，尿酮体阳性(+++～++++)，血钠134～148mmol/L，血碳酸氢根4～13mmol/L，血BUN7.14～22.13mmol/L。HNKDC血糖41.62～57.17mmol/L，血钠143～161mmol/L，血碳酸氢根21～27mmol/L，尿糖阳性(++++)，血BUN17.85～28.91mmol/L，尿酮阴性。
1.4 误诊情况 被误诊为感染性休克4例，脑血管意外2例，胃炎2例，肺部感染2例，消瘦原因待查1例。住院后1天内确诊9例，余于2天内确诊。
1.5 治疗情况 确诊前均用含糖液静滴，致病情加重，其中4例最终抢救无效死亡(DKA、HNKDC各2例)。确诊后予胰岛素降糖，降渗透压，补充血容量，纠酸等处理。
2 典型病例
例1，男，59岁。因肢体无力，神志渐模糊1天入院，体查呼吸深长，29/min，BP14/8kPa，四肢仍可活动，肌力稍差。诊断：脑血管意外?急查头颅CT无异常，给予葡萄糖加能量合剂等治疗，数小时后意识障碍加深，达浅昏迷状，疑DM，急查血糖32.85mmol/L，碳酸氢根4mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体(+++)，确诊为DKA，经抢救终脱险，康复出院。
例2，男，56岁。因上腹不适，厌食、恶心，消瘦2周，拟胃炎收住内科，入院体查BP16/10kPa，脱水貌，疲乏。予静滴5%葡萄糖盐水及10%葡萄糖共2000ml。入院后尿量明显增多，口干多饮。追问病史：其多饮、多尿现象已有10天，但否认DM病史，予停用含糖液体。次晨查(空腹)血糖57.17mmol/L，尿糖(++++)，尿酮体(-)，血清钠160mmol/L，此时患者已从极度疲乏转入昏迷状态，BP10/7kPa，确诊为HNKDC，终经抢救无效死亡。
3 讨论
DM是常见的新陈代谢疾病，其典型表现为多饮、多尿、多食及体重减少(三多一少)。有时本病症状非常轻微，但并发症状却非常严重[1] ，从而增加了确诊的困难。DKA及HNKDC是DM并发症中最常见、最严重的两种类型。常因感染、胃肠炎、创伤等因素而诱发。发作时大多于原发DM表现的基础上出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、神志障碍等症状，体查常有失水征，DKA可见呼吸深长。临床医生因对上述情况了解不深，初时未能将无DM病史及典型DM症状的情况与DM并发症联系起来考虑，未能及时对脱水、呼吸深长、神志改变等现象作深入考究或过分强调应空腹查糖而未作紧急的血、尿糖检查，是造成误诊、误治的主要原因。
DKA、HNKDC病死率高，国内有学者统计为20%～25%，年龄越大，病死率越高，甚至达100%[2] 。近年来老年人以DM为主症住院者只占老年DM之1/3，以并发症或伴随病为主要临床表现者明显高于非老年DM患者[3] 。病人多以并发症及伴发病及(或)挟杂病来诊，故常被误诊，被应用大量葡萄糖等而诱发、加重DKA或HNKDC[4] 。本组病例55岁以上者占绝大多数，其中绝大部分无DM之典型表现，发病前均未被诊断为DM。接诊医生对老年DM特点了解不深，初时满足于首发病之诊断，未深入找寻原发病，造成误诊、误治致所有病例病情有不同程度的加重，最终死亡4例(病死率36%)。因此，对于老年患者，如有DM相应之并发症表现而无论其典型之DM症状存在与否，均应提高对以上两症的警惕，及时做相应之检查及处理。
近年来本院内科对大部分住院病人(常于入院次日清晨)行空腹血、尿糖检查，使绝大部分显性DM患者得以及时诊断。但如过分强调空腹查糖(往往要到入院次日中午或下午方报结果)，而放松了对DKA及HNKDC的警惕，因有1天左右的时间差，易使患者病情加重，甚至造成死亡。所以，应在保持对DKA及HNKDC警惕、加深对其认识的基础上做到血、尿糖急查、普查相结合，方能尽量杜绝误诊。
参考文献
[1] 陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：836
[2] 李航海.糖尿病昏迷的急诊处理.新医学，1990；21(10)：536
[3] 杨复.老年糖尿病的临床特点.实用老年医学，1989；3(1)：25
[4] 李桂芳，李秀钧.95例老年糖尿病死亡分析.实用内科杂志，1992；9(6)：35
(1998-04-03收稿，1998-09-29修回)
, 百拇医药