摘要 对229例急诊急性腹痛病人进行分析，结果急诊确诊率88.2%，漏诊率3.4%，误诊率3.9%，急诊病死率0.87%。认为急性腹痛的早期明确诊断比治疗措施更重要，而详细的病史决定检查方向、细致地体检提供明确的资料、完善的辅助检查提供重要的肯定性依据；同时，对可疑而尚未能确诊的病人要严密观察病情变化直到确诊为止;并认为急诊科医师应掌握一定的各专科知识。

Differential diagnosis of acuteabdominalgia in emergency : An analysis of 229 cases

Huang Shunzhong
First Aid Center, Affiliated Hospital of Youjiang Medical
College for Nationalities, Baise, Guangxi, P.R.China 533000

The analysis of 229 patients with acuteabdominalgia in emergency showed that the rates of confirmed diagnosis, of misseddiagnosis, of misdiagnosis and of fatality were 88.2%, 3.4%, 3.9% and 0.87% respectively.It was concluded that early confirmed diagnosis is more important than therapeuticmeasures, and detail case history leads to the focus of examination, and carefulexamination can support correct materials, and that the complete accessory examination canconfirm the diagnosis. The doubted patients should remain in the hospital until confirmeddiagnosis. It was suggested that doctors in emergency should master knowledge of eachspecialty.
Key words abdomen,acute; diagnosis,differential; emergency medicine

急性腹痛在全部急诊病人中占有一定的比例，因起病急、发展快、病情重，而就诊时间短，容易导致漏诊误诊,甚至延误治疗而死亡。现对1997年1～12月我院急诊科收治的急性腹痛229例进行分析如下:
1 临床资料
本组男性172例,女性57例;最小年龄14天,最大62岁;从腹痛发作到就诊时间0.5～6h152例,6～12h 50例,12～24h 22例,超过24h 5例;腹痛的病种:尿路结石72例;急性阑尾炎32例;腹部创伤30例;急性胃炎26例,急性胆囊炎13例;胆石症11例;急性胰腺炎10例;粘连肠梗阻9例;肠扭转5例;肠套叠3例;胆道蛔虫6例;胃穿孔4例;宫外孕破裂4例,心绞痛发作3例,先天性消化道畸形1例;急诊科明确诊断202例(确诊率88.2%);腹痛原因待查12例(待查率5.24%);漏诊8例(漏诊率3.4%);误诊9例(误诊率3.9%),其中尿路结石误诊为急性阑尾炎4例,急性胰腺炎误诊为急性胃炎3例,宫外孕破裂误诊为急性阑尾炎1例,心绞痛发作误诊为急性胃炎1例;死亡2例(病死率0.87%)。
2 分析和讨论
2.1 急性腹痛病人的发病情况 本组发病率以20～40岁年龄组最高,共152例,占全组总人数66.37%,而该年龄组以尿路结石和腹部损伤两种因素最多。腹痛因素方面以尿石症的发病率最高,占全组人数31.4%,提示该病为急诊科急性腹痛的主要因素,也间接说明该疾病在本地区为高发病。误漏诊中,急性胰腺炎3例,肠梗阻3例,尿路结石4例,三种疾病占全部误漏诊人数62.5%,提示这三种疾病为急诊科急性腹痛最易误漏诊的疾病。在急诊科初诊后离院,因病情加重而复诊，在急诊科抢救无效死亡2例,占0.87%,且均为急性坏死性胰腺炎,说明该病不仅易误诊漏诊,而且也易致死亡,应特别重视。
2.2 诊断和鉴别诊断 腹痛是急腹症的主要表现形式;而急腹症的特点是发病急、进展快、变化多、病情重,一旦延误诊断,抢救不及时,就可能给病人带来严重危害和生命危险^[1] 。急诊科常常是急性腹痛的首诊科室，诊断和鉴别诊断是否及时正确,直接关系到疾病的转归甚至患者生命。
2.2.1 病史 病史决定检查和思维方向,全面而重点地采集并客观地进行分析是诊断的关键。应注意年龄、既往史、诱因、发生的缓急,疼痛的部位、性质、程度、放射情况,腹痛伴发的症状如恶心、呕吐、排便情况、尿道刺激症状和发热等;一般外科疾病的腹痛多为先腹痛后发热,而内科疾病的腹痛常为先发热后腹痛。
2.2.2 体格检查 应系统而细致,一般首先检查全身状况,然后对腹部进行视、扪、扣、听的重点检查,必要时作腹腔穿刺和直肠指检;上腹部疼痛应排除胸腔如心肺等脏器的疾病,育龄妇女的腹痛特别是下腹部疼痛应排除宫外孕破裂。
2.2.3 常规辅助检查 及时正确的诊断离不开辅助检查,除传统的三大常规外,应把腹部平片、超声波、心电图、血尿淀粉酶测定等列为常规的检查项目。应该注意的是腹部平片阴性也不应排除肠梗阻的诊断,因为确诊为肠梗阻的病人早期并不一定有液平面,甚至有些类型的肠梗阻没有呕吐,腹胀和X线小肠袢扩张—伴气液平面时特别容易漏诊,如Richer疝、近端小肠梗阻和早期盲肠扭转^[2] 。本组有2例肠梗阻病人因腹部平片未发现梗阻征象而导致误诊。急性胰腺炎的早期血尿淀粉酶往往在正常范围,动态检查及腹腔穿刺液的淀粉酶测定对诊断有帮助。
2.2.4 特殊辅助检查 当常规辅助检查仍未能确诊时,应根据情况进行必要的辅助检查包括腹腔液的分析及腹部CT等常能提供有利的诊断依据。王士望等在对31例急腹症病人腹腔液及血浆乳酸浓度测定,认为在腹腔存在绞窄、化脓、穿孔及坏死等病理改变时,乳酸浓度显著增高,因而对诊断具有较高的参考价值^[3] 。赵泽华等对82例急性胰腺炎的CT诊断结果与手术所见进行对照符合率高,认为CT检查是诊断急性胰腺炎的重要手段,尤其是增强CT能确诊急性坏死性胰腺炎并发现各种并发症,并认为CT对急性胰腺炎与急性腹膜炎和阻塞性黄疸的鉴别有重要意义^[4] 。
2.2.5 对表现特征不典型而一时难以明确诊断的病人应留下严密观察病情变化,直到确诊为止,避免误诊漏诊;因误诊漏诊而造成严重不良后果甚至死亡的腹痛病人往往都是草率地让未确诊的病人离院而延误治疗所致。
此外,及时正确的急性腹痛的病因诊断需要具有包括内、外、妇、儿等跨学科的知识,仅仅局限于某一学科的知识往往造成误诊和漏诊,因此,多功能的急诊科医师应较全面地掌握各专业的诊断技术,以适应现代急诊医学发展的需要。

参考文献

[1] 裘法祖，主编.急腹症的诊断和治疗.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社；1996:490
[2] 董方中，汪道新，主译.急腹症.现代外科诊断与治疗.合肥：安徽科学技术出版社，1984：378
[3] 王士望，秦书铭，张为，等.急腹症病人腹腔液乳酸及其临床意义探讨.中国实用外科学杂志，1996；16(7)：339
[4] 赵泽华，徐开 埜 ，王伟忠.急性胰腺炎CT诊断探讨.临床医学影象杂志，1996；7(1)：14