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糖尿病患者由于各种原因出现低血糖在临床工作中屡见不鲜，然而老年糖尿病并发低血糖昏迷，由于临床症状不典型，往往容易漏诊或误诊。我院从1988～1998年10月共收治糖尿病低血糖昏迷病人36例，其中60岁以上老年人28例，占77.8%。现将老年人并发低血糖昏迷的临床资料分析如下，以提高对本症的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，其中男13例，女15例，年龄60～78岁，均为非胰岛素依赖型糖尿病，病程3～14年。
1.2 诱发因素 28例中能找到诱因者24例，其中呼吸道感染2例，肠炎腹泻1例，肝脓疡1例，褥疮感染1例，肾功能不全4例，肝功能衰竭1例，降糖药使用不当11例，加用增强降糖药作用药物3例，另4例诱因不明。
1.3 用药情况 23例病人进行口服常规剂量的降糖药治疗，其中单用优降糖7例，优降糖加降糖灵8例，优降糖加二甲双胍2例，甲苯磺丁脲加降糖灵5例，优降糖加消渴丸1例。有5例进行胰岛素治疗。其中有11例属用药不当。
1.4 临床表现 28例病人入院前或住院期间低血糖发作时均有意识障碍，昏迷前表现为精神异常者1例，全身抽搐3例，偏瘫2例，头晕、乏力、出冷汗、面色苍白者9例。昏迷时血糖0.8～3.25mmol/L，其中9例昏迷前无任何症状。
1.5 治疗与转归 本组全部病例确诊低血糖后，立即静脉推注50%葡萄糖溶液60～100ml，继予静滴5%～10%葡萄糖溶液，然后根据患者意识及血糖恢复情况调整葡萄糖用量，同时给予吸氧及脑细胞营养药。经上述处理后，22例病人意识恢复，血糖正常，康复出院。3例病人血糖恢复正常后，再度出现低血糖，因血糖监测不及时而未能发现，延误治疗时机而死亡。2例病人被送入院时，血糖分别为0.8mmol/L、1.1mmol/L，虽经积极补糖，终因脑细胞不可逆损害而死亡。1例病人因一侧肢体偏瘫入院，使用20%甘露醇静点过程中死亡，死后血糖回报1.0mmol/L，而确诊为低血糖昏迷死亡。
2 讨论
低血糖是老年糖尿病治疗过程中较常见且最危险的并发症之一。由于老年人低血糖反应以中枢神经系统功能紊乱为主要表现[1] ，容易误诊为神经系统疾病，并且老年人易合并植物神经病变，交感反应减弱或消失，往往无任何先兆症状直接出现昏迷，若未能及时识别，延误抢救时机，易造成脑细胞不可逆损害，甚至死亡。而引起老年糖尿病人低血糖昏迷常见的有以下几种原因：
2.1 降糖药使用不当 药源性低血糖是糖尿病治疗中最常见的并发症，本组28例中有11例由于降糖药使用不当而致低血糖昏迷，占39%。①最常见的药物为优降糖，由于优降糖半减期长达10～16h，即使剂量保持一段时间不变，仍易出现低血糖，尤其是老年人和肝肾功能不全的病人，易在夜间发生，由于睡眠时不易察觉低血糖先兆症状，失去自我保护能力而发生昏迷。本组有3例服优降糖后出现低血糖昏迷。②降糖药剂量调整不及时，如感冒、肠炎等使病人进食减少，而此时降糖药包括磺脲类，双胍类及胰岛素未及时减量，也是低血糖昏迷发生较常见原因，本组有5例属此情况。又例如，患者感染被控制后，降糖药的需要量相对减少，若未及时调整剂量，亦可引起低血糖反应。本组有2例属此情况。③降糖药搭配不当，本组有1例优降糖加消渴丸的病人，由于消渴丸中含有优降糖，且两药剂量均偏大，即优降糖7.5mg，每天2次，消渴丸10粒，每天3次，而造成低血糖昏迷。
2.2 肝肾功能不全 由于各种原因引起肝功能不全时，肝脏原料合成能力下降，利用氨基酸功能降低，糖异生能力减弱，高胰岛素血症更加明显，从而加重低血糖发作[2] 。本组有1例肝硬化并肝功能衰竭病人，使用正规剂量胰岛素而出现低血糖昏迷。部分老年糖尿病患者及糖尿病肾病患者，其肾功能均有不同程度下降，肾脏的降解及排泄功能低下，代谢产物在体内蓄积，即肾脏消除降糖药包括胰岛素的功能减退[2] 。而降糖药活性持续时间延长，尤其是中、长效制剂，如优降糖、鱼精蛋白锌胰岛素，更易导致难治性低血糖昏迷。本组有4例属此情况。
2.3 药物的相互作用 由于老年糖尿病患者往往合并多种慢性疾病，因此用药种类较多，其中部分药物与降糖药发生相互作用，可增强降糖药的效果，从而促使低血糖发作。本组病人因合并呼吸道感染、褥疮感染、肝脓疡、肝硬化、上消化道出血、高血压病、阻塞性肺气肿、甲状腺机能亢进，分别曾用青霉素、灭滴灵、H2 受体阻滞剂、利血平、氨茶碱、心得安治疗。而以上这些药物均有促进低血糖发作的作用[3] 。故老年糖尿病易出现低血糖与同时用上述药物有关，本组有3例属此情况。
2.4 还有一个值得大家重视的现象，就是未察觉低血糖，即当血糖至2.8mmol/L左右而未能察觉自主神经警告症状，或者在亚急性神经性低血糖症状出现前没有自主神经症状，称为“未察觉低血糖”。其发病机理可能与下列因素有关：①中枢神经系统未能识别血糖降低；②神经递质未释放或释放不足；③组织对神经递质的反应减弱[4] 。本组有9例患者昏迷前无任何警告症状，这样使病人失去了防御能力，从而使低血糖病人发生昏迷的危险性大大增加。因此值得引起临床医师的高度重视。
低血糖昏迷的治疗重在预防，尤其是老年患者，应：①教会病人及家属如何识别低血糖症状及紧急处理措施；②定期查血糖、尿糖，据此结果随时调整降糖药剂量；③对进食减少的患者和合并肝肾功能不全者，适当减少降糖药剂量，并避免使用中、长效制剂；④注意降糖药与其它药物间的相互作用。⑤我们医务人员更应提高对低血糖昏迷的识别水平，尽量避免漏诊或误诊，以减轻病人痛苦。
参考文献
1 陆志华，张冰，富敏玉.老年糖尿病低血糖昏迷21例临床分析.新医学，1997；28(5)：251
2 解立新，赵会泽，陈香美.慢性功能不全与低血糖.北京医学，1994；16(5)：292
3 董砚虎，钱荣立，主编.糖尿病及并发症当代治疗.济南：山东科学技术出版社，1994：34
4 张家庆.低血糖诊断的进展.国外医学(内分泌学分册)，1995；15(2)：92
(1999-03-10收稿) , http://www.100md.com