关键词：心肌梗塞；重组链激酶；溶栓；冠脉造影▲
摘 要：应用国产重组链激酶(r-SK)150万U加入5%GS100ml1h内静脉滴注治疗28例急性心肌梗塞，治疗后90min行冠状动脉造影评价治疗效果，结果梗塞相关血管再通率为75%，起病后3h内溶栓再通率为87.5%，3～6h再通率为80%，6～12h再通率为60%。梗塞相关血管前降支再通率为81.3%，回旋支再通率为75%，右冠脉再通率为62.5%。未通的立即补救PTCA及冠脉内支架术开通梗塞相关性血管，全部病例5周观察无一例死亡。
国产r-SK是中国上海医科大学生物制药厂用基因重组技术方法生产的重组链激酶，近年来应用于临床。笔者在北京协和医院CCU病房进修学习期间，观察评价1998年10月～1999年2月应用该药静脉溶栓治疗28例急性心肌梗塞、并于溶栓后90min作冠脉造影的治疗效果，总结其疗效、安全性，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 病例选择 标准按多中心临床试验制定参考方案[1] ，符合标准病例28例，其中男22例，女6例，年龄63.5±11.4岁。前壁或广泛前壁心肌梗塞16例，下后壁12例。溶栓开始距起病的平均时间为5.96h，其中<3h8例；3～6h10例；6～12h10例。
1.2 方法 r-SK150万U加入5%GS100ml，60min静脉滴注，用药前不用激素，静滴过程中密切注意测血压，过敏反应和出血现象。溶栓同时嚼服肠溶阿斯匹林片0.3g，以后每天0.3g口服，不用肝素。溶栓结束后90min行选择性冠状动脉造影，并与血管再通临床判断相比较，血管再通临床判断指标按中华心血管病杂志编委制定标准[2] ，冠脉造影血管通畅标准按TIMI分级达2级或3级者为血管开通[3] 。
1.3 安全性评价 ①出血；②过敏反应；③低血压(<12/8.0kPa)；④5周内病死率。
2 结果
28例急性心肌梗塞溶栓后90min冠造结果，梗塞相关血管为前降支16例，右冠状动脉8例，左回旋支4例。梗塞相关动脉造影显示TIMI0级5例，Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级18例。28例中临床判断22例血管再通，6例未通，与冠造结果相比较，再通的敏感性为100%，特异性为85.7%。诊断准确率为96.4%。梗塞相关血管再通率见表1，不同时间开始溶栓的血管再通率见表2。
表1 梗塞相关血管再通率
| 梗塞相关血管 | n | 再通例数 | 再通率(%) |
| 前降支 | 16 | 13 | 81.3 |
| 回旋支 | 4 | 3 | 75.0 |
| 右冠状动脉 | 8 | 5 | 62.5 |
| 合计 | 28 | 21 | 75.0 |
安全性评价结果：穿刺部位周围皮肤瘀血3例，胃肠道轻度出血1例，低血压2例，该2例低血压均为下壁心梗，其中1例并有Ⅲ度AVB，均经扩容和对症治疗后迅速恢复，Ⅲ度AVB病例冠造时安装临时起搏器，48h后心律恢复正常。5周内无一例死亡，本组未发现过敏反应。
表2 不同时间溶栓的再通率
| 溶栓距发病时间(h) | n | 再通例数 | 再通率% |
| <3 | 8 | 7 | 87.5 |
| 3～6 | 10 | 8 | 80.0 |
| 6～12 | 10 | 6 | 60.0 |
| 合计 | 28 | 21 | 75.0 |
3 讨论
急性心肌梗塞患者早期溶栓治疗是近年来治疗冠心病的重要进展之一，它可以使闭塞的血管再通，缩小梗塞面积。降低病死率，改善患者预后。探讨和开发高效，副作用低的溶栓剂，一直是国人所关注的问题，r-SK是近年来由上海医科大学研制的基因重组的技术方法生产的重组链激酶，本组观察使用该药静脉溶栓治疗28例急性心梗，并以冠脉造影评定，按TIMI分级，结果血管再灌注率为75%，与国内外报道SK溶栓再通率50%～80%相近。出血的发生率为14.3%，低血压发生率为7.1%。无过敏反应，5周病死率为零，其疗效，安全性明显优于古巴重组链激酶[4] 。开始溶栓时间距发病3h以内血管再通率为87.5%，3～6h血管再通率80%，二者差异无显著性(P>0.05)，6～12h血管再通率60%，低于6h内血管再通率83.3%。6h内溶栓治疗是众所周知的提高再通率，充分挽救心肌的“时间窗”，但本组病例观察6～12h溶栓效果仍达60%，且与6h内血管再通率差异无显著性(P>0.05)，故认为溶栓“时间窗”可应延长至症状发生后12h内，国内亦有文献报道，即使是12～24h的溶栓，其临床再通率仍可达到33%～54.5%[5] 。溶栓治疗梗塞相关血管的再通率，以前降支和回旋支再通率高，而右冠状动脉再通率低些。由于观察例数尚少，结论有一定的局限性，有待今后更深入探讨。本组对未再通的相关性血管7例冠造后施行补救PTCA及冠脉内支架术，均使血管再灌注TIMI达到3级血流，效果非常理想。本组病例5周内病死率为零，可能与全部病例血管开通有关，因为尽快恢复血管再通，能尽早保护及维持心肌的功能，减少梗塞的面积，挽救濒死的心肌，防止心功能不全，有效地避免致命心律失常、休克等各种并发症，从而尽大限度地防止猝死，降低病死率。血管再通的临床间接判断与冠脉造影结果比较，前者再通敏感性100%，诊断准确已达96.4%，说明在没有条件作冠脉造影评定血管再通的情况下，严格按照临床间接判断指标，同样能提高判断血管再通的准确率。通过上述的临床观察，笔者认为国产r-SK疗效好，副作用小，使用安全，与进口SK相当，是目前静脉溶栓治疗的高效溶栓剂。■
参考文献 ：
[1]国产重组链激酶协作组.国产重组链激酶急性心肌梗塞溶栓治疗临床试验.中华心血管病杂志，1997；25(1)：24
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996；24(10)：328
[3]刘伊丽，刘秀杰，主编.现代冠心病影像诊断学.北京：人民军医出版社，1998：10
[4]崔亮，胡大一，等.急性心肌梗塞11例应用重组链激酶溶栓治疗效果观察.中国循环杂志，1996；11(10)：601
[5]周强，陈刚.链激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞17例报告.实用医学杂志，1996；12(3)：157
收稿日期：1999-05-31
, 百拇医药