关键词：甲状腺功能亢进症；心脏病；X线
摘要 对56例甲状腺功能亢进性心脏病回顾性分析。结果表明，X线上心脏增大占78.8%，多数为轻度增大，占64.3%，心脏增大形态中以二尖瓣型多见，占83.7%，少数表现为普大—二尖瓣型、普大型及主动脉型。28.5%病例甲状腺功能亢进的症状、体征不典型，临床易误诊。认为甲状腺功能亢进性心脏病X线诊断要密切结合临床资料。
Clinical and X-raymanifestation in patients
with hyperthyroid cardiopathy: retrospective analysis of 56 cases
Ma Dezhi
Department of radiology,Affiliated Hospital of
Youjiang Medical College for Nationalities, Bose, Guangxi, P.R.China 533000
Thehyperthyroid cardiopathy from 56 patients were retrospectively analyzed. Results showedthat the cardiac enlargement in X-ray films was 78.8%, 64.3% of them were slightenlargements. 83.7% of cardiac enlargements were categorized as mitral type. The few werenormal-mitral type, normal type, and aortic type. 28.5% patients had untypical symptomsand signs of hyperthyroid and were easily diagnosed. Therefore the X-ray in diagnosing ofhyperthyroid cardiopathy should be closely combined with clinical manifestation.
Key words hyperthyroidism; heart diseases; X-rays
甲状腺功能亢进(以下简称甲亢)可引起心脏异常改变，称甲亢性心脏病，如缺乏认识或以心脏异常为突出表现及首发症状，常使甲亢症状掩盖而不能及时正确诊治。为提高对本病的认识，笔者对56例甲亢性心脏病临床和X线表现进行回顾性分析，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组收集自我院1992年1月～1998年10月收治的246例住院甲亢患者。其中甲亢性心脏病56例，发生率为22.8%。56例甲亢性心脏病患者年龄20～67岁，平均45.7±17.1岁，其中<30岁者3例，30～39岁者11例，40～49岁者30例，50～59岁者8例，60岁以上4例，40岁以上者共40例，占甲亢性心脏病病例数的71.4%；男15例，占26.8%，女41例，占73.2%，男女之比为1∶2.73；56例甲亢性心脏病病程0～15年，平均2.74年，其中≥2年者42例，占75%，<2年者14例，占25%。甲亢类型：毒性弥漫性甲状腺肿者52例，占92.9%，毒性结节性甲状腺肿者4例，占7.14%。
1.2 56例甲亢性心脏病的诊断标准是 ①根据症状、体征或(和)实验室检查，甲亢诊断明确；②在①的基础上，具备下列至少一项心脏异常并排除其他原因引起的心脏异常改变，即(a)心脏增大；(b)心律失常，如阵发性或持续性心房纤维颤动，阵发性室上性心动过速、室性心动过速、传导阻滞或频发性室性早搏；(c)充血性心力衰竭；(d)心绞痛或心肌梗塞。
2 结果
2.1 临床表现 56例甲亢性心脏病中具备较为典型甲亢表现者40例。心脏表现方面，房颤共35例，占63.1%，其中持续性房颤16例，阵发性房颤19例，室早2例，阵发性室上性心动过速1例，Ⅰ度房室传导阻滞1例，单纯完全性及不全右束支阻滞1例，窦性心动过速3例。心力衰竭7例，占12.1%，右心衰3例，全心衰2例，左心衰1例。56例甲亢性心脏病组和单纯甲亢组血清T3 、T4 浓度见表1。
表1 单纯甲亢组、甲亢心组血T3 、T4 浓度的比较 (
±s)
| n | T3 (nmol/L)△ | T4 (nmol/L)* | |
| 单纯甲亢组 | 190 | 6.28±3.24 | 261.66±123.1 |
| 甲亢心组 | 56 | 6.17±3.01 | 260.10±106.25 |
注：△、*两个样本均数的比较
2.2 X线表现 56例甲亢性心脏病心脏增大43例，占78.8%。①心脏增大程度：心胸比率0.51～0.55者36例，占64.3%；0.56～0.60者5例，占8.9%；0.60以上者2例，占3.6%。②心脏增大的形态：二尖瓣型心影者36例，占64.3%，见图1；二尖瓣—普大型者3例，占5.4%，见图4，图5；普大型者2例，占3.6%，见图2；主动脉型心影者2例，占3.6%，见图3。③心脏各房室增大情况和肺血的改变：左心室增大者33例，右心室增大者10例，左心房增大者2例。肺动脉段隆凸的或平直38例，右下肺动脉增宽10例，轻度肺郁血28例。④其他表现：本组有12例甲亢性心脏病除了摄心脏片外，还作了胸透检查，均发现心脏搏动增强，心率增快，其中有3例胸透发现心律不规则，ECG检查提示为房颤。56例甲亢性心脏病中有8例仅见肺动脉段突出，而无心脏增大表现，见图6。
图1图2
图1 心影增大呈“二尖瓣”型，左心室增大，右心室增大，心腰部突出。
图2 心影增大呈“普大型”，胸内甲状腺肿，颈段气管左移。
图3图4
图3 心影增大呈“主动脉型”，左心室增大，右心室轻度增大。
图4 心影增大呈“普大—二尖瓣型”，心脏各房室增大，心腰部突出。彩超检查：心脏各房室增大，左室假腱，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流。颈部甲状腺肿大。
图5图6
图5 心影增大呈“普大—二尖瓣型”，心脏各房室增大，心腰部突出。彩超检查：二尖瓣、三尖瓣中度返流。
图6 心影不增大，心腰部突出、肺血轻度增多。
3 讨论
文献报告甲亢性心脏病发生率大约占甲亢患者的5%～20%左右[1] ，高达24.6%的也有报告[2] ，本组为22.7%，与文献报告接近。本病是由于甲亢使甲状腺激素分泌过多导致心脏发生异常改变，但至今其发病机理仍不十分清楚，目前认为甲状腺激素通过以下作用影响心脏：①增加心肌细胞的蛋白合成，使心肌肥厚，增强参与心脏收缩过程有关各种酶的活性，如肌浆网Ca-ATP酶、肌凝蛋白酶、Na-K-ATP酶；此外还增加心肌细胞膜上的肾上腺素能受体，结果导致心肌收缩力增强，心肌耗氧量增加；②使外周血管扩张，心脏排血量增加，同时由于循环时间缩短，血容量增多，增加了心脏负担；③甲状腺激素的毒性作用和交感神经兴奋性增高以及迷走神经兴奋性损害使心率增快，造成心动过速；④调节酶的活性，并与儿茶酚胺具协同作用，增加了心肌糖原分解代谢，降低糖酵解过程，致使心脏可利用的糖原及高能磷酸物质不足。由于甲亢患者心脏代偿功能是有限的，在过多的甲状腺激素长期持续作用下，心脏的收缩力会逐渐减弱，最终出现心功能不全。
本组甲亢性心脏病患者多数发生在40岁以上，占71.4%，发病和甲亢病情轻重无关系，75%的患者病程在2年以上，说明甲亢性心脏病多发生于病程较久，病情未能很好控制的患者中，和文献报告相符[1,2] 。甲亢性心脏病临床表现以心律失常尤其是房颤多见，也可表现为室早、阵发性心动过速(室上性)、房室传导阻滞等，心脏扩大和心衰亦较常见。
X线上甲亢性心脏病心影增大的发生率，文献报告33.3%～87.5%[2,3] ，本组为78.8%。心脏多数为轻度增大。心脏增大的形态中以二尖瓣型常见，也可表现为主动脉型，左右心室增大或左心室增大[3,4] ，本组大多表现为左心室增大为主的二尖瓣型心影。心脏各房室均扩大心影呈普大型者多提示心力衰竭或心脏损害严重。由于甲亢时心脏排血量增多，常表现为肺动段突出和肺充血。部分患者仅表现为肺动脉段隆突而无心脏增大表现，本组有8例呈这种表现。过去文献认为甲亢心血管的表现，心脏多无明显增大，主要表现为肺动脉段明显突出[5] ，结合部分作者的报告[3,4] 和本组情况，甲亢性心脏病患者X线上心脏增大并不少见。甲亢性心脏病若无心衰存在，透视检查则见心脏搏动增强，心跳增快，房颤时见心跳不规则。曾有作者报告甲亢性心脏病患者合并心绞痛，但其选择性冠状动脉X线造影检查并未发现冠状动脉疾患，因此认为甲亢患者由于心肌缺氧而导致异常乳酸反应系心绞痛的原因[6] 。
甲亢性心脏病的X线诊断以临床诊断为基础，但X线检查对了解其心脏增大程度颇有帮助，在临床诊断甲亢性心脏病明确的基础上，X线表现心脏异常，则X线诊断并无困难，但部分患者在就诊时，甲亢的一般临床症状、体征不典型，甲亢尚待诊，或心脏异常表现突出而掩盖了甲亢的其他表现，很容易误诊，文献报告达31.7%[1] ，本组28.5%属于这种情况，因此X线诊断需要和其他心脏疾病鉴别，并提醒临床对本病引起重视。甲亢性心脏病和慢支肺心病的区别是后者除了心脏表现外，X线上还有肺气肿，肺纹理紊乱，肺门截断现象；本病X线表现和先天性心脏病动脉导管未闭其心脏形态颇为相似，但前者左心房增大不多见，且后者心脏听诊有特征性杂音；风心二尖瓣病变具有肺郁血和左心房增大，病史上亦多较典型，与甲亢性心脏病不同。结合实验室检查血T3 、T4 或131 I摄取率对诊断及鉴别诊断均有帮助。
甲亢性心脏病的X线表现并无特殊性，诊断必须密切结合临床资料。
参考文献
1 冯凭，尹潍，高玉琪，等.甲状腺功能亢进性心脏病69例临床分析.天津医药，1988；(4)：201
2 夏启旺，钱荣立.甲状腺功能亢进性心脏病的临床表现与治疗.北京医学，1989；11(1)：4
3 李刚，王剑平，曹景英，等.甲状腺机能亢进性心脏病临床X线诊断.中华放射学杂志，1991；25(4)：225
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6 Symmes JC, et al. Myocardial infarction, hyperthyroidism and normal coronary arteries:report of two cases. Canadian Med Association J，1977，117：489
(1999-05-03收稿) , http://www.100md.com