326例甲状腺手术防治切口粘连的体会
关键词：甲状腺；外科手术；切口粘连
摘要 对326例甲状腺手术进行分析，有15例发生切口粘连，占4.6%。认为，皮瓣正确层次游离，不切断颈前肌群以及横断颈前肌群后严密、整齐的重建，术中少用电刀、电凝，创面彻底止血，残留甲状腺创面和引流管的正确处理，可减少切口粘连的发生，而熟悉颈部解剖，轻巧细致地操作是减少切口粘连者的关键。切口粘连早期通过局部理疗，可得到明显改善，时间长，严重粘连需行手术松解。
甲状腺手术因操作或术后处理不当，常会造成切口粘连，主要表现为切口不平整，吞咽时皮肤牵拉扭曲，严重者有颈前压迫、吞咽困难等不适感。我院自1995年4月～1998年4月共进行甲状腺手术326例，发生切口粘连15例，占4.6%。现将防治切口粘连的体会报告如下：
1 临床资料
1.1
一般资料 本组326例中，男29例，女297例，年龄8～67岁，平均35.2岁。其中Grave病62例，Plummer氏病4例，高功能腺瘤8例，地方性甲状腺肿3例，甲状腺腺瘤142例，甲状腺囊肿93例，甲状腺癌14例。1.2 手术方法 甲状腺全切1例，双叶次全切98例，一叶全切加对侧次全切7例，一叶全切6例，一叶次全切179例，单纯囊肿剥离35例，其中1次手术326例，再手术5例，3次手术1例。气管悬吊术9例，气管切开2例。
2 结果
311例切口甲级愈合，15例发生切口粘连，占4.6%。经局部理疗，不需行手术松解达甲级愈合13例，2例粘连松解后均达甲级愈合。
3 讨论
3.1 原因 造成甲状腺手术后切口粘连有多种原因。主要是术中游离上下皮瓣时，不按解剖层次解剖，不在颈阔肌和颈深筋膜浅层的疏松组织平面分离；横断颈前肌群后不按解剖层次缝合；术中过多使用电刀、电凝；残留甲状腺创面止血不彻底，有残腔及积血，创面和被膜缝合不严密；止血不彻底，引流管放置过多、过久，以及引流不通畅，血凝块残留；切口感染、气管切开。以上各种因素均会引起切口粘连，但缝合时各层组织对合不整齐或错漏是切口粘连的最重要原因。
3.2 预防 针对甲状腺手术后切口粘连的原因，采取以下措施可减少或避免切口粘连的发生，但我们认为熟悉颈部解剖和轻巧、细致的手术操作是预防甲状腺手术切口发生粘连的关键。
3.2.1 甲状腺手术游离皮瓣时，因解剖层次不清，不在颈阔肌和颈深筋膜浅层疏松组织平面分离。一般发生的错误不在于皮瓣切得过深，而是切得过浅，即错误地在皮下脂肪与颈阔肌之间进行分离[1] ，造成创面不平整，出血过多，易引起切口粘连，因此熟悉颈部解剖层次尤为重要。
3.2.2 不同方法处理颈前肌群对切口的粘连有一定的影响。根据我们的体会，以往甲状腺手术通常要切断颈前肌群，以显露甲状腺及其肿瘤，这样造成病人局部损伤大、疼痛、活动受限明显，手术瘢痕明显而影响美观，不断颈前肌群，只要皮瓣游离充分，既不影响甲状腺显露又可克服上述缺点[2] ，大大减少术后切口粘连的发生。我院3年来开展从颈白线切开，不切断颈前肌群行甲状腺手术278例，无一例发生切口粘连。对于横断颈前肌群后，颈前肌群重建无论采用8字缝合或U形缝合都必须遵循断面及切缘对合整齐、严密原则，方能减少切口粘连的发生。
3.2.3 术中过多使用电刀、电凝，会造成局部组织凝固坏死，术后组织机化，形成瘢痕。因此，手术操作应尽可能使用锐性分离，少用电刀、电凝。
3.2.4 正确处理残留甲状腺创面可减少粘连的发生。残留甲状腺创面较粗糙，会与颈前肌内面色膜粘连，所以需将残余甲状腺包膜严密缝合，不使粗糙面外露。创面一般均有出血或渗血，对小动脉出血必须妥善结扎，创面渗血通过不留残腔对合缝合，一般可达到充分止血效果。若残腔较大，可用细不吸收收线在包膜层面处将创缘内翻缝合，使局部不留粗糙面，也避免有残腔[3] 。
3.2.5 熟悉颈部解剖层次，轻巧、细致的手术操作是减少粘连的重要措施。在本组甲状腺手术中，我们体会是缝合各层组织时，应按解剖层次依次缝合，对合整齐，不必过宽缝合切缘组织，将切缘对合即可，同时避免错漏，如误将颈前肌群与甲状腺残端、环甲肌及颈阔肌缝合在一起，可人为地形成切口粘连[4] 。在缝合横断的颈前肌群和颈阔肌时，易过宽缝合切缘组织，使断面和切缘向前隆起，造成切口不平整。同时本组所有病例均采用皮内连续缝合皮肤或医用拉合粘胶粘合皮肤，也可减少切口粘连的发生。
3.2.6 多次手术和引流管处理不当是增加切口粘连的因素。由于颈部解剖的特殊性，甲状腺手术更应注意彻底止血。止血不彻底，术后易造成放置引流管时间过长，甚至需再次手术止血。本组发生粘连15例中，有6例因止血不彻底，需行第2次手术，其中1例需行第3次手术止血，术后切口粘连明显。在放置引流物问题上，我们认为引流通畅也是减少粘连的重要措施。对于甲状腺手术来说，以管状与潘氏引流较实用，而膜状引流胶片的支持力较小，效果欠佳[5] 。在较小的腺瘤手术时，可用半管状引流条，较大甲状腺手术病灶切除后，往往会有死腔出现，术后都应该放置引流管，并保证引流通畅。若引流不畅，有积血残留，术后积血机化形成瘢痕，造成切口粘连。因此必须在可以充分引流前提下，引流物越少、越小，切口反应就越小。引流物一般放置时间为24h，不超过48h，时间过长会增加切口粘连的机会。
3.2.7 甲状腺手术为无菌手术，严格遵循无菌操作，绝大多数切口不会发生感染。在本组所有病例中无一例发生切口感染。本组甲状腺手术，有气管软化，塌陷17例，行气管悬吊术9例，术后4例发生切口粘连，占44.4%。2例行气管切开，术后均有不同程度的切口粘连，因此，气管悬吊、气管切开均会增加切口粘连的机会。
3.3 治疗 理疗可减轻水肿，促进炎症吸收和瘢痕软化，适用于早期粘连的病人。本组发生切口粘连15例，其中13例早期通过局部理疗得到明显改善，不需再行手术治疗。对于时间长，粘连广泛的病人，理疗意义不大，需行手术松解粘连，本组有2例经行粘连松解，术后配合理疗，最后切口均达甲级愈合。
参考文献
1 蓝湖，夏穗生，主编.外科手术失误及处理.第2版.云南：云南科技出版社，1995：8
2 刘庆全，黄权.不断颈前肌群甲状腺手术50例总结.右江民族医学院学报，1995；17(3)：373
3 黎介寿，吴孟超，主编.手术学全集.普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996：56
4 侯良策，杨金辉，曾莉，等.甲状腺术后切口粘连的防治体会.实用外科杂志，1993；13(3)：182
5 张德恒.甲状腺手术的引流.中国实用外科杂志，1998；18(4)：198
(1998-07-16收稿)
, 百拇医药