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关键词：麻醉；胆囊切除术；腹腔镜；呼吸循环▲
摘 要：为观察硬膜外麻醉下，头高脚低位和CO2 气腹对呼吸循环的影响。在气腹后10min收缩压(SBP)、心率(HR)，脉搏血氧饱和度(SpO2 )均明显下降(P<0.05)，潮气量(VT)减少，呼吸频率(f)增加(P<0.05)，但仍维持在正常低限水平，术毕30min各观察值基本恢复到麻醉前水平，根据上述结果，我们认为腹腔镜胆囊切除术可选用硬膜外阻滞。
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy, LC)具有创伤小，术后疼痛轻及康复快的特点，越来越受医患者的青睐，临床上应用较广泛。对LC的麻醉，国内外均选用全麻，笔者于1998年在华西医科大学附一院进修期间及回本院半年期间选用硬膜外麻醉行LC19例，效果满意。兹报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组19例ASAⅠ或Ⅱ级，年龄25～60岁，女13例，男6例，均为慢性胆囊炎，单纯性胆囊结石，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，静脉开通后输入乳酸林格氏液，根据血压调整输液的速度。
1.2 麻醉方式 以T9～10 间隙为穿刺点，用0.75%布比卡因行硬膜外阻滞，阻滞平面在T4 ～L1 之间，气腹前10min静注哌替啶1.0mg. kg-1 和氟哌啶醇0.05mg. kg-1 。
1.3 观察项目及方法 在麻醉前用美国欧米达麻醉机(AMLB00526)呼吸监测仪监测呼吸频率(f)、潮气量(VT)，每分钟通气量(VE)。用日本光电自动血压监测仪(BSM-8301R)监测无创收缩压(SBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2 )。CO2 气腹前、气腹后10min、30min及术毕30min重复上述各项指标，并进行数据统计学处理。
2 结果
CO2 气腹之前，血流动力学，通气功能各项指标均正常。CO2 气腹后10min与气腹前比较，各项指标差异均有显著性，表现在SBP、HR、SpO2 均下降(P<0.05)，VT减少，f反而增加(P<0.05)，而VE无变化，随着机体自身调节作用，在CO2 气腹后30min，各项指标均有明显改善，术毕30min各项指标值与麻醉前相比较各差异均无显著性，见表1。
3 讨论
随着LC在国内迅速推广、普及，选用硬膜外麻醉已逐渐增多，它具有止痛完善，肌肉松弛，神志清醒，管理方便，迷走神经相对亢进使肠管收缩，肠曲缩小，有利于胆道暴露等优点。但CO2 气腹对呼吸、循环有一定程度的干扰[1] 。
LC对血流动力学的影响主要与CO2 气腹相关，腹腔内持续的压力(1.6～2.1kPa)可经膈肌传递致胸腔产生相同的正压[2] ，又由于硬膜外阻滞时阻滞平面的血管扩张，同时部分交感神经受阻滞，迷走神经相对亢进。气腹刺激腹腔牵张感受器，通过腹腔神经丛及迷走神经反射致心率减慢[3] 。再加上头高脚低位，从而减少回心血量，导致心输出量下降，收缩压降低。脉缓和血压下降需用阿托品和麻黄素处理。
硬膜外阻滞平面在T8 以下对呼吸功能基本无影响[4] ，但在实施LC时，要求阻滞平面达T4 ～L1 ，呼吸肌不同程度麻痹，通气储备减少，Wittgen[5] 的观察表明LC时CO2 气腹可影响膈肌运动导致潮气量减少，CO2 储留、PaCO2 升高。同时由于经腹腔内注入大量CO2 气体后经腹膜内脏吸收，患者常有高CO2 血症[6] ，再加上辅助药的应用或多或少对呼吸产生抑制作用，从而使潮气量减少，SpO2 下降，当其小于95%时，应及时给氧，甚至面罩加压给氧，以防低氧血症发生。硬膜外麻醉的病人保持清醒，可代偿性增加分钟通气量和增加呼吸频率来维持适当通气，促进CO2 从肺部呼出。
表1 硬膜外麻醉LC、CO2 气腹对呼吸循环的影响(n=19，±s)
| SBP(kPa) | HR(次/min) | VE(ml/次) | f(次/min) | VT(ml/次) | SpO2 (%) | |
| 麻醉前 | 16.05±0.25 | 85.0±12.0 | 503.24±136.20 | 19.52±3.02 | 11039.41±1892 | 98.12±0.62 |
| 气腹前 | 15.98±0.54 | 83.8±9.5 | 507.58±154.31 | 19.46±2.42 | 10919.28±2306 | 98.50±0.83 |
| 气腹后10min | 13.02±0.32 | 70.5±13.4 | 478.61±135.30 | 22.86±2.31 | 10769.91±2501 | 95.43±1.62 |
| 气腹后30min | 15.26±0.35 | 73.4±15.9 | 491.41±145.32 | 19.78±2.13 | 10903.75±2409 | 97.22±0.96 |
| 术毕30min | 15.86±2.72 | 83.0±9.6 | 504.15±141.71 | 19.48±2.53 | 11089.52±1997 | 98.86±0.75 |
我们认为施行LC选择硬膜外阻滞，具有简便、易行，需要的设备简单、经济，而且术后恢复较全麻快及避免全麻后残余的麻醉药或肌松药对呼吸的抑制，还可以及时的发现LC的并发症的优点。只要加强术中监测和管理，对施行LC选用硬膜外麻醉仍是安全、有效的一种麻醉方法。■
参考文献：
[1]Shulman S, Chuter T, Weissman C.Dynamic respiratory patlerns after Laparosscopic, Cholecystectomy. Anesthesiology，1991；75：A136
[2]孙建良，宗西明.腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理.国外医学(麻醉学与复苏分册)，1993；14(2)：29
[3]潘建辉，陈昆洲，刘双娣，等.腹腔镜胆囊切除术CO2 充气时的心血管反应.临床麻醉学杂志，1996；(12)：125
[4]赵俊.妇产科手术应用硬膜外麻醉对呼吸功能的影响.中国医学科学院学报，1991；(3)：195
[5]Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgeralds D, et al. Analysis of the hemodynamic andventilatory effects of laparoscopic cholecy stectomy. Arch Surg，1991；126：997
[6]Joris J, Ledoux D, Honore P, et al. Ventilatory effects of CO2 insufflation during laparoseopic cholecystectomy. Anesthesiology，1991；75(3A)：A121
收稿日期：1999-11-22
, http://www.100md.com