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自发性脑出血是因为血管壁病变、血液凝固机制障碍及血流动力学改变等因素所导致的非外伤性脑实质内出血。自1996年1月～1997年10月我科收治经头颅CT确诊并采取手术治疗的自发性脑出血96例，取得了满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男71例，女25例，年龄3个月～76岁，平均54.6岁。42例有明确高血压病史，其余既往病史不明确。在日常生活和情绪激动时发病49例，排便时发病8例，于休息和睡眠中发病38例。
1.2 临床表现 ①入院时GCS评分3分5例，4～5分13例，6～7分30例，≥8分47例。②瞳孔变化：双侧瞳孔散大5例，一侧瞳孔散大13例。
1.3 出血部位 术前全部经头颅CT检查，基底节出血54例，丘脑出血18例，皮质下出血20例，小脑半球出血4例。其中只累及一侧侧脑室16例，累及双侧侧脑室5例，累及侧脑室Ⅲ、Ⅳ脑室8例。
1.4 血肿量 本组根据多田氏公式计算，幕上血肿量：20～30ml 19例，31～50ml41例，51～110ml 32例，180ml 1例，小脑半球血肿12～20ml 4例。
1.5 手术方式 19例皮层下血肿行骨瓣开颅血肿清除5例，小骨窗开颅血肿清除14例；52例基底节区出血行骨瓣开颅血肿清除6例，小骨窗开颅血肿清除21例，钻颅血肿抽吸加尿激酶灌注引流25例；16例丘脑出血行小骨窗开颅血肿清除3例，钻颅血肿抽吸加尿激酶灌注引流13例；破入侧脑室者视情况行一侧或双侧侧脑室穿刺抽吸加尿激酶灌注引流，累及Ⅲ、Ⅳ脑室者则配合腰穿放出血性脑脊液治疗，4例小脑出血行后颅窝开颅血肿清除。
2 治疗结果
本组死亡22例，占22.91%。以2个月计算，术后无神经功能缺损，恢复社会活动和能生活自理49例，部分神经功能缺损，生活部分自理15例，神经功能缺损，生活不能自理8例，植物状态2例。
3 讨论
3.1 病因 自发性脑出血的主要原因是高血压脑动脉硬化，此外还有因颅内动脉瘤或动静脉畸形、颅内感染、血供丰富的原发性或转移性脑肿瘤、血管造影以及应用抗凝药物等引起的出血[1] 。
3.2 手术治疗 目前尚有争议，过去有学者认为患者年龄是决定脑出血存活的重要因素，年龄>65岁不宜手术[2] ，也有把年龄>70岁列为手术禁忌证[3] ，但近年来随着CT在临床广泛应用，手术器械、手术技巧的改进，高龄不应是手术绝对禁忌证，从本组病例分析，只要病人重要器官功能及全身情况许可，部分高龄病人经手术治疗仍取得了满意效果。对于意识障碍较重或已形成脑疝患者应积极手术，尤其是脑叶出血；对轻度意识障碍病人如24h保守治疗无好转或加重者也应进行手术治疗；重度意识障碍，血肿量>50ml，且脑深部出血者，积极手术治疗仍可挽救部分危重病人的生命；而脑疝晚期，双侧瞳孔散大伴去脑强直者手术效果极差。
3.3 手术方式 应根据血肿部位、血肿量为参考，血肿部位对手术效果影响很大[4] ，其影响与脑的各个部位功能不同有关。文献报道高血压脑出血血肿发生部位以大脑深部的壳核多见，约占55%，其次为大脑皮质下约15%，桥脑约15%，丘脑约10%，小脑约5%[1] 。对于浅部血肿行小骨窗或骨瓣开颅血肿清除；对于深部血肿且GCS评分≥8分，术前意识障碍无进行性加重者本组病例多采用钻颅血肿抽吸加尿激酶灌注引流术，此术既简单、安全，亦可最大限度地减少手术创伤对脑的干扰及术后术野的脑水肿反应；对于昏迷较深，血肿量大或术前意识障碍呈进行性加重或发生脑疝者，则应及时进行手术清除血肿，以有效地降低颅内压；对于血肿破入脑室者，可视具体情况作抽吸外引流、尿激酶灌注引流或开颅直视下作血肿清除；对Ⅲ、Ⅳ脑室积血配以反复腰穿可促进血肿溶解及脑室系统梗阻打通。血肿量是影响手术预后的重要因素之一，目前多数学者认为幕上血肿>30ml才考虑手术治疗，本组有19例幕上血肿在20～30ml之间，神志清醒或嗜睡，但有明显的偏瘫、失语等神经缺失征，经手术治疗后神经缺失征恢复较快。笔者认为有明显神经缺失征或颅内高压，即使幕上血肿量<30ml，也应考虑手术治疗。
由于手术目的在于减小血肿体积而达到减压，因此对血肿壁粘连明显的小血块不必完全清除，血肿清除后有活动性出血需用双极电凝彻底止血，以免血肿腔再积血，术中发现范围小的动静脉畸形尽可能切除，如病变范围大或显示不清者，不可盲目扩大手术。肿瘤引起出血者在清除血肿的同时将肿瘤一并切除。
参考文献
1 石美鑫，熊汝成.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992：1195
2 Chambers BR, Norris IW, Shurrell BL, et al. Proguosis of acute stoke. Neurdogg，1987；37：221
3 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990：369
4 胡家正，陈立强，席考庄，等.高血压脑出血外科治疗的进展.国外医学(神经病学神经外科分册)，1994；21(6)：308
(1998-01-09收稿) , http://www.100md.com