关键词：肿瘤；结肠；外科手术；急症
摘要 报告急症结肠Ⅰ期切除吻合56例。其中右半结肠25例，左半结肠13例，横结肠4例，结肠部分切除6例，Dixon手术2例，Miles手术1例。结果治愈54例，占96.4%，死亡2例，占3.57%。证实Ⅰ期手术为一种比较安全的术式。严格掌握手术指征、切实做好术前准备、熟练的手术技巧、加强抗生素药物的选择和术后处理是预防吻合口漏的重要措施及手术成功的关键。
急症结肠Ⅰ期切除吻合，传统的方法是分期进行，这种方法增加了病人的痛苦，加大了手术难度，术后并发症较多，且对癌肿患者不符合早期治疗的原则。我院自1978～1996年共收治结肠急症78例，其中Ⅰ期切除吻合56例，疗效满意，兹报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，男35例，女21例；年龄最小6岁，最大66岁，平均43岁；发病至就诊时间最短6h，最长72h，平均46h。全组均为急诊(癌肿为出现腹膜炎或梗阻时就诊)。
1.2 临床表现 以腹膜炎为主23例，肠梗阻为主33例。其中梗阻合并腹膜炎9例，合并体克12例。
1.3 手术方法 56例均手术治疗。其中右半结肠切除29例，左半结肠切除13例，横结肠切除5例，结肠部分切除6例，Dinca手术2例，Miles手术1例。
1.4 术中所见及病理检查结肠肿瘤27例(粘液腺癌15例，髓样癌7例，未分化癌5例)；其中肿瘤位于回盲部11例，位于升结肠8例，位于横结肠5例，位于乙状结肠3例；肠粘连8例，其中位于回盲部4例，结肠肝曲2例，乙状结肠2例；肠结核3例全部位于回盲部；肠扭转6例，位于横结肠2例，乙状结肠4例；肠外伤12例，位于外结肠6例，横结肠2例，降结肠3例，乙状结肠1例。
1.5 治疗结果 术后切口感染3例，盆腔脓肿1例，吻合口漏1例，治愈54例，占96.4%，死亡2例，均为慢性衰竭，病死率为3.57%。
2 讨论
2.1 术式及病例的选择 急症结肠Ⅰ期切除吻合对右半结肠目前意见基本一致，但对左半结肠尚有争议。近年来随着肠道准备的改进，手术技术的进步以及支持措施的加强，主张Ⅰ期切除吻合者渐多。Golighen等认为Ⅰ期切除吻合可一次性解决梗阻肠段减压和切除病灶，恢复肠道的连续性。国内亦有报告结肠急症手术切除吻合率已达80%[1] 。且术后无发生明显的并发症，效果良好[2] 。另外，急症结肠Ⅰ期切除吻合成功的关键是选择好恰当的病例。多数学者认为：①病程短，年纪较轻，一般情况好，无严重的中毒表现；②无低蛋白血症；③病变近端血供好，扩张水肿不明显者应行Ⅰ期切除吻合，否则应以分期手术为宜[3] 。有人比较了分期手术与Ⅰ期手术术后病死率分别为15%与10%。本组56例的疗效，证实了Ⅰ期手术术后并发症及病死率均比较低，且在年龄上还可适当放宽，为比较安全的术式。
2.2 Ⅰ期手术的并发症 急症结肠Ⅰ期切除，吻合最主要的并发症是吻合口漏。一般报告其发生率为5%～10%[4] 。以梗阻为主的结肠Ⅰ期切除吻合口漏发生率明显高于其他无梗阻者。其原因是：①梗阻近端结肠扩张水肿，血循环差；②结肠内细菌过度滋长，手术污染和感染率高；③在梗阻情况下结肠病变切除后往往游离不充分，易造成吻合口有张力；④粪便负载的机械作用使吻合口发生张力。笔者认为，只要注意纠正全身情况，注意选择抗生素的应用和提高手术技能，吻合口漏是可以减少的。
2.3 预防吻合口漏应重视如下几点：①手术前的准备：及时有效的术前准备对减少术后并发症、提高疗效极为重要。它包括以下几项：纠正水、电解质和酸碱平衡、胃肠减压、控制感染等方面。由于结肠内60%～90%为厌氧菌，故术前除输入抗需氧菌药物外，还应着重选择应用目前抗厌氧菌最有效的药物甲硝唑。本组56例均按此方法用药，术后并发感染少。Bartlett指出如同时给予需氧和厌氧或主要作用于厌氧的抗生素，腹部手术感染率全部降低。②术中肠道减压、灌洗和无菌操作：肠减压，对于肠梗阻，在拟作肠段切除处用粗管插入近端肠段吸引减压，大量生理盐水冲洗后再用甲硝唑、庆大霉素溶于盐水中灌洗。目的是清除肠道内粪便及大量细菌，消除肠管扩张和肠壁水肿，改善血液循环，保证Ⅰ期切除吻合成功。减压与灌洗两者不能互相取代。操作过程要注意保护手术野，防止污染。尽量做到减压彻底，又不污染腹腔。肠切除后用新洁尔灭处理残端，向肠腔内置入甲硝唑药液，更换用过的器械、布类、手套后再行吻合。对结肠外伤致腹膜炎，本组采用先封闭伤口，大量生理盐水和甲硝唑溶液冲洗腹腔后再手术。③吻合口径与吻合方法的选择：本组均采用上、下段肠道直径悬殊二倍以下者在远端对侧系膜斜行切除肠壁扩大口径后行吻合，大于二倍以上者则行端侧吻合。吻合方式全部采用全层内翻缝合、浆肌层加强的方法。国内有人报告采用一层吻合法行Ⅰ期吻合，其理由是一层吻合之吻合口强度大、内翻肠壁组织损伤少、吻合口血供早、肠腔内径改变不大；并报告229例，仅1例发生吻合口漏[6] 。笔者认为，吻合口狭小，通畅不良，加上结肠蠕动收缩，使吻合口受肠腔内高压影响是吻合口漏的原因之一，不论采取何种方式，只要能确保吻合可靠，吻合口宽大通畅即达到治疗目的。④防止术中操作失误：良好的血供是保证吻合口正常愈合的首要条件，术中要避免过多地切除吻合口周围的脂肪垂和过多地游离肠管断端系膜；闭合肠系膜时损伤血管、吻合口血肿等，吻合时针距过密和过稀、结扎过紧或过松、内翻不完全，以及在有张力的情况下进行吻合，这些都是手术操作中发生吻合口漏的诱因。本组发生吻合口漏病例，就是因为乙状结肠与直肠交界处外伤、位置较低，加之伤口周围水肿，游离不充分，吻合时有张力所致。⑤腹腔冲洗及引流、置药：以腹膜炎为主的病例，肠道处理后，用大量生理盐水反复冲洗腹腔，清除腹腔内污染物和毒素，以减少脓肿的形成，降低伤口感染率和病死率，在吻合口附近或腹腔内放置引流，从侧腹壁最低处引出，并保留1周以上，即使发生吻合口漏，局部可形成瘘管而不会使炎症扩散。本组吻合口漏病例术后第6天发生，从引流管引出粪性物，予以保留2周后拔管，粪便从瘘管引出，1个月后行Ⅱ期手术治愈。以梗阻为主者术中冲洗后用氯霉素1.5g加入200ml盐水中或甲硝唑200ml置于腹腔。⑥加强术后处理措施：术后禁食3～5天，保持有效的胃肠减压，早期活动，促进肠功能恢复。继续加强抗感染治疗，采用联合使用抗生素，特别是抗厌氧菌药物的应用。因结肠急症患者多以梗阻为主，绝大多数病人因消化道吸收功能障碍而伴营养不良，术前因急症不能及时纠正；即使是结肠外伤者，也因创伤、感染、手术打击等机体应激力低下，故术后要加强支持疗法，改善病人的营养状态，这些无疑对提高机抵抗力，减少术后并发症的发生，特别是吻合口漏是颇为有益的。
参考文献
1 俞学明，吴文溪.梗阻性结肠癌的外科处理.中国实用外科杂志，1995；15(7)：395
2 方连兴.扩大右半结肠切除治疗右侧结肠癌急性梗阻.中国肛肠病杂志，1992；12(2)：15
3 Sjodahl R, Smith SR. Primary rersus stayed resection for acute obstructing colorectalCarcinoma. Br J Surg，1992；79：685
4 郁宝铭.直肠前切除术后吻合口漏的防治体会.实用外科杂志，1990；11(1)：573
5 刘耀祖，王庆稿.胃肠道一层粘膜外缝合术的探讨.中华外科杂志，1979；17(6)：478
(1997-12-29收稿，1998-02-10修回) , http://www.100md.com