关键词：@微生态学；湿热；病理生理学；中医妇科病
摘要：微生态学是一门新兴生命科学分支，中医学妇科理论包含了大量的微生态问题。本文从微生态角度研究中医妇科湿热证本质并提出几点思路。微生态学与中医妇科学在对生殖道的生理认识上有相似之处，微生态失衡与湿热证病机有共同的规律性，设想可通过测定妇科湿热证患者微生态指标(阴道菌群及神经内分泌免疫指标)，并与其他证型对照，来探讨湿热证的部分实质。
中图分类号： R271.1 文献标识码： A
文章编号： 1007-3213(2000)04-0293-03
近年来对肾虚、血瘀等证的实质研究较为深入广泛，但对湿热证实质的研究则鲜有开展，这可能与湿热证的病因复杂、可变因素多，难以确定客观可靠、易于重复的指标有关。妇科湿热证为常见证候，如何从深层次、多指标及系统性来研究其病理生理基础必须找到一个突破口。
微生态学是研究正常微生物与其宿主(人类、动物、植物)相互依赖、相互制约的一门新兴生命科学分支。微生态学的兴起为医学进一步认识人的生理、病理提供了新的理论和方法。中医学的理论和实践实际上包含了大量的微生态问题，现已发现：微生态学与中医学有着不谋而合的观念，在原理上存在着某些共同的规律性[1] 。把有关微生态的理论和方法引入中医证的研究，不失为一条新的蹊径。从生殖道微生态角度研究中医妇科湿热证本质，不仅符合微生态学原理，还与中医妇科湿热证的病因病机、治疗法则相契合。同时，可建立和发展中医妇科微生态学，形成一整套以微生态原理研究中医理论的方法，在理论和方法学上具有可行性，不失为研究妇科湿热证本质的一把金钥匙。
1 生殖道微生态平衡与中医妇科学对生殖道生理的认识
女性生殖道的防御机制是由生殖道内的微生态菌群和机体内分泌调节、解剖结构共同组成的。阴道褶、阴道穹窿，是细菌得以栖息的良好空间结构。子宫颈外口也是正常微生物群的栖生地。阴道内粘膜虽无腺体，但来自宫颈分泌的粘液，使阴道内保持湿润状态。阴道上皮细胞随雌、孕激素的变化发生周期性改变。排卵前，在雌激素作用下，上皮底层细胞增生，逐渐演变成中、表层细胞，表层细胞增生并角化，细胞内糖原储存丰富；排卵后，在孕激素作用下，上皮细胞脱落，糖原释放，加上宫颈粘液及子宫内膜剥脱和出血，都是细菌生长的营养源。一般认为，健康妇女阴道菌群包括常住菌、过路菌及偶见菌种，并随着年龄、妊娠等的变化，发生着不同微生物种群相续演替过程。阴道内菌群之间，不但存在着共生的关系，如乳杆菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌等都参与糖原分解产酸；也存在着拮抗关系，如乳杆菌抑制B族链球菌、大肠杆菌、类杆菌、金黄色葡萄球菌生长。阴道腔内微生物与宿主、环境保持着协调的、动态的平衡，即生态平衡，起着以下生理作用[2] ：(1)生物屏障作用。有层次、有序地定植在阴道粘膜上皮的微生物群，犹如一层生物膜，不仅对宿主起占位性保护作用；而且直接影响定植力，使外袭菌无法立足于宿主的粘膜。尽管菌株中有许多成员具备有潜在致病作用，但只要菌群处于平衡中，生态优势的常住菌就可使之保持为相互牵制、相互制约，又彼此协调、彼此和谐的生态社会。(2)维持酸性环境。如前所述，乳杆菌使脱落上皮中糖原分解成单糖，进而酵解为酸性代谢产物，使阴道环境维持在pH4～5，有利于抑制许多微生物生长，而维持阴道自净作用。(3)免疫作用。和其他部位正常微生物群一样，对宿主的体液免疫和细胞免疫的形成有一定的影响，有利于抵御外袭菌的入侵。(4)防止粘膜上皮细胞化生。如果乳杆菌明显减少，阴道环境渐成中性或碱性，极有利于腐败菌生长、繁殖，阴道内胍、胺、吲哚等有毒物质易于积蓄，极易导致宫颈非典型鳞状上皮化生。而阴道内的微生态平衡能防止粘膜上皮化生。
微生态平衡主要受菌群及机体反应性两大因素的影响，菌群因素在一定程度上又受机体反应性的影响，机体反应性在一定程度上反应了菌群的致病性，并受神经内分泌免疫网络调节[3] 。
中医妇科学认为，人体生殖道在健康状态下是处于一种脏腑功能正常、气血平和、阴阳平衡的状态。而湿热证的发生，与人体的正气的强弱和致病邪气(湿热)的强弱都有关系。正气，是生殖道正常的生理活动，包括生殖道防御疾病的能力；邪气，是指湿热之邪。证候能否发生和发展，决定于正邪的盛衰和互相斗争的情况，其中起主导作用的是人体正气的强弱。正气盛则防御力强，湿热之邪不易侵入，或侵入也不易循经上扰或迅猛发展，最终可逐渐消除。
综上所述，生殖道微生态学与中医妇科学对生殖道生理功能的认识存在着统一性，具体表现在：(1)女性生殖道生态平衡的生理作用，即相当于中医正气的功能。气化的过程离不开微生物的参与，在微生态平衡情况下的定植抗力和阴道的防御功能、自净功能都是“正气”的重要内容。只有在生殖道微生态平衡的状态下，正气方能抵御湿热之邪。(2)菌群与机体反应性的关系与中医正邪理论极为相似。机体反应性也反应了脏腑气血的功能，脏腑功能正常、气血平和，是微生态平衡的基础。机体反应性受神经内分泌调节实际上包涵了中医的整体观念。
2 生殖道微生态失调与中医妇科湿热证病机
中医学认为：导致妇女疾病的因素有淫邪因素、情志因素、生活因素和体质因素。淫邪因素中以寒、热、湿为多发，它们作用于机体后能否发病，以及发病后的表现形式、程度与转归如何，是由体质强弱的因素来决定的，即所谓“正气存内，邪不可干”。湿热为病，有内生和外感之分，内生者或因脾虚湿盛，郁久化热；或恣食膏梁厚味酿生湿热；或情志不畅，肝郁化火，横克脾土而致肝热脾湿，湿热下注。外感者，或由于经行产后胞脉空虚，外湿内侵由下而上侵渍胞宫冲任；或湿蕴化热，湿热下注，损伤冲任胞宫；也有因手术不慎、摄生不洁，湿热之邪乘虚而入。湿为阴邪，其性重浊，易流注下焦而致病，导致妇人腹痛、带下病、痛经、阴痒等病。妇科湿热证即是由湿热引起的一系列妇科证候。
微生态学认为人体在受到某种异常影响(如生活环境突变、手术、外伤、情绪激动等)时，可使微生态受到干扰和破坏，出现微生态失调。微生态失调是微生物与人体、微生物与环境之间相互关系的异常化。影响女性生殖道生态环境的因素，除寄生于阴道的细菌自身相互制约外，其赖以生存的阴道内环境又受到许多因素的调节和影响，包括：机体免疫机能、性激素、避孕药具、性生活、糖尿病、药物、感染等[4] 。此时微生物发生定性、定量和定位的改变，生殖道微生态系统的生物屏障作用被削弱，外籍菌或环境菌入侵、定植、繁殖，微生物的一些作用由生理性转变为病理性，形成微生物致病的机制。从而引起宿主发病，如特异性阴道炎、非特异性阴道炎；并可进一步顺解剖结构向上扩散，引发一些妇科感染性疾病，如附件炎、盆腔炎及妇科术后感染等。妊娠期，则可引起不良围产期结局，包括绒毛膜羊膜炎、羊水感染、胎膜早破、子宫内膜炎等[5] 。
从以上可以看出：生殖道微生物致病的机制，即是生殖道微生态系统由平衡而失衡，类似于中医的“正气”向“邪气”转化。从广义讲：“正盛”即是微生态平衡状态，“邪盛”即是微生态失衡状态。而湿热致病，也存在正与邪二方面因素，湿热之邪外侵或内生致病，生殖道微生态即处于失衡状态，二者在发病机制上极为相似。
3 从生殖道微生态角度研究中医妇科湿热证本质
目前，妇科湿热证的主要症状、体征在临床上尚缺乏客观性的量化指标，因此，很难形成统一的关于诊断和治疗的量化标准。如何开展相关研究是当今妇科工作者必须解决的一大问题。既然生殖道微生态学理论与妇科湿热证在生理、病理上的认识有相似之处，那么，从微生态角度研究妇科湿热证的实质具有理论性和科学性。微生态平衡主要受菌群及机体反应性两大因素的影响，菌群因素在一定程度上受机体反应性的影响，机体反应性又受神经内分泌免疫网络调节。目前，常用的描述菌群的指标有：菌群密集度、菌群多样性、优势菌和机体反应性。正常的阴道菌群从其生物量和菌群多样性来看，属于边际性菌群。其生活环境是一个很特殊的微生境，一是流动性低，二是阴道上皮细胞含有丰富的糖原，因而在阴道最终形成了以乳酸杆菌为优势菌的产酸、耐酸菌群。当机体免疫力低下，内分泌水平变化或外来某种因素(组织损伤、性交等)破坏了这种生态平衡，原先的常驻菌群或来自外界的病原体如淋菌、绿脓杆菌等会冲破阴道屏障，成为致病菌。且女性生殖道的整个粘膜面如同肠道、呼吸道一样是分泌免疫系统的一部分，该系统组成了女性生殖道防御机制的第一防线，其分泌受雌孕激素调节。有研究发现：在阴道、宫颈均可见到合成IgA的B细胞，其分泌抗体为分泌型IgA(S-IgA)，有中和病毒、抑制微生物粘附物、活化补体作用，在溶酶体和补体存在时有杀菌作用。IgA的合成受到激素的影响，雌激素可使合成IgA免疫细胞减少，而孕激素可使其明显增加。子宫内膜也有一定数量的免疫职能细胞，如巨噬细胞、NK细胞、T淋巴细胞。在黄体期，免疫职能细胞在数量上和/或功能上发生一系列生理变化，通过分泌各种细胞因子如白细胞介素(IL)、细胞集落因子(CSF)、生长因子，形成激素—免疫—细胞因子，有效地调控子宫内膜的免疫活动、防止感染。子宫内膜能分泌和合成IL-1，IL-1还能诱导子宫内膜上皮细胞合成和分泌IL-6，IL-1对中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞有趋化作用，促进吞噬细胞杀伤病原微生物，是良好的炎症介质，IL-6主要是加强其他细胞因子的效果[6] 。因此，研究湿热证微生态特征，设想可从测定妇科不同疾病湿热证患者阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、内分泌指标(雌二醇、孕酮等)、免疫指标(细胞免疫如IL、CSF等、体液免疫指标)等来分析，并与其他证型(如血瘀证、寒湿证)对照，从而探讨湿热证的部分实质。
作者简介： 缪江霞(1966-)，女，主治医师
参考文献：
[1] 蔡于微.关于中医学与微生态学在原理上的统一性[J].中国微生态学杂志，1995，7(4)：43
[2] 能德鑫.人类泌尿生殖生态学.微生态学[M].大连：大连出版社，1988.222
[3] 康白.微生物学原理[M].大连：大连出版社，1996.2
[4] 谢辛.细菌性阴道病的一些进展[J].国外医学*妇产科分册，1993，3(20)：75
[5] 王新宇.细菌性阴道病与早产[J].国外医学*妇产科分册，1996，23(3)：152
[6] 罗丽兰.生殖免疫学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.5-10
收稿日期：2000-06-30 , http://www.100md.com