关键词：
采用阴道子宫切除术，不作腹壁切口，不干扰腹腔脏器，术后发生肠胀气少，肠蠕动恢复快，进食早，明显优于经腹手术[1] 。1997年1月至1999年1月我院采用阴式筋膜内子宫切除术30例，临床效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象：本组行阴式筋膜内子宫切除术30例，年龄42～71岁，平均49岁，其中子宫肌瘤(含子宫颈肌瘤)18例，子宫腺肌瘤2例，子宫Ⅰ～Ⅱ度脱垂和(或)阴道前后壁膨出6例，卵巢囊肿慢性宫颈炎2例，功能性子宫出血2例，同时切除附件3例。术后病理检查结果均与临床诊断相符。妇科检查：子宫正常大10例，子宫增大、小于孕12周20例。子宫活动，附件囊肿均小于5cm。
1.2 手术方法：术前3d每天冲洗阴道并置入灭滴灵0.4g，清洁灌肠，采用连续硬外麻醉，手术体位为膀胱截石位，术中均采用电切割电凝止血。
1.2.1 向宫颈两侧结缔组织内注入催产素10单位，在宫颈后唇与阴道壁交界处粘膜3点至9点间横向剪开阴道后穹窿粘膜，食指向上及两侧钝性分离达子宫直肠窝腹膜，并等长剪开腹膜，在腹膜切缘中点缝线作标志，用两把宫颈钳提起宫体后壁交替向外牵引至宫体全部娩出，紧贴子宫分别切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(对不保留卵巢的切断骨盆漏斗韧带)，子宫动静脉上行支，以上各残端用7号丝线双重缝扎，在子宫动静脉结扎处远端，环形切开宫颈筋膜深3cm，钝锐分离宫颈筋膜至宫颈外口部，环形切断宫颈外口部的宫颈筋膜，移去子宫，用鼠齿钳将宫颈筋膜上下两端对合整齐后，1号肠线“8”字缝合3针，使新成形的幼稚形宫颈呈横裂状，然后将新成形的宫颈缝合端与腹膜缘连续缝合，同时将圆韧带、附件断端缝合于腹膜两端，最后将宫颈筋膜缝合端复位，3-0号肠线间断缝合后穹窿阴道粘膜切口，阴道内以凡士林纱卷填塞，24h取出，留置导尿管24h。
1.2.2 年龄小于55岁，合并有陈旧性会阴裂伤和(或)阴道松弛，担心切除子宫后影响性功能的患者，在切除子宫缝合阴道粘膜后，行不损伤粘膜阴道紧缩术：在会阴皮肤与阴道粘膜交界处，根据其会阴裂伤及阴道松弛程度切一长约3～5cm的弧形切口，并向阴道后壁与肌层间顺阴道直肠筋膜间隙，潜行剥离至阴道后壁全长的1/2～1/3，4号丝线将剥离腔内阴道后壁肌肉进行左右对合紧缩缝合，会阴裂伤者间断缝合肛提肌2针，将新形成的纵行阴道皱襞的阴道口部分作45°角斜形剪除后缝合切口，1号丝线连续皮内缝合会阴皮肤切口，术后阴道内刚好能放置3cm的凡士林纱卷填塞24h止血，留置导尿管24h。
2 结 果
30例中，阴式筋膜内子宫切除术加不损伤粘膜阴道紧缩术10例(其中加阴道前壁修补6例)；阴式筋膜内子宫切除20例；加附件切除3例。1例因牵出子宫困难(子宫后壁肌瘤)改行腹式手术。手术时间80～240min，平均110min，手术创面出血约80～200ml，全部病例在术后6h进食，14～36h肛门排气，24h拔除阴道内凡士林纱卷能下床活动，24h拔除导尿管后能自解小便，术后第1天最高体温38.5℃，平均37.8℃，第2～3天恢复正常体温，住院7～12d，平均8d。
随访：术后1、3、6个月各随访1次，保留宫颈鞘外观似幼稚型宫颈，表面光滑，3个月复查，有3例在阴道缝合处有炎症反应，息肉形成，经取出肠线，局部电灼痊愈。1例因术后20d过性生活后患淋菌性阴道炎，阴道缝合处反复3次出现息肉样组织，经切除送病检为残端息肉。无肠粘连及术后腹痛等后遗症，性生活满意。
3 讨 论
19世纪，妇科先驱者们就已经开始尝试经阴道子宫切除术，早于经腹途径约50年[2] ，但因手术视野小，操作不方便，手术难度较大，且受子宫大小、活动度、盆腹腔手术史等诸多禁忌证的限制，使其逐渐被经腹子宫切除术代替，随着阴式子宫切除术适应证的扩大及手术技巧提高，近10年来欧美国家盛行阴式子宫切除这一微创手术。
手术的成功与否取决于病例的选择和操作技术：我们选择子宫活动、子宫增大小于孕2周，附件囊肿小于5cm，宫颈管长度小于4cm的病例。有慢性盆腔粘连，盆腔手术史，恶性病变，阴道狭窄，全身出血性疾病，子宫固定，阴道急性炎症等均为手术禁忌证。对合并有子宫脱垂，宫颈管长度大于4cm，阴道前壁膨出和子宫过度前倾前屈(子宫后壁肌瘤)病例，如果从子宫直肠腹膜进入腹腔，易损伤膀胱和子宫牵出困难，我们改用经膀胱宫颈沟下0.3cm切口，分离上推膀胱达子宫膀胱腹膜返折进入腹腔的方法，可避免上述两种弊端，缩短手术时间；手术过程中要掌握好切开宫颈阴道部粘膜的部位和深度，在宫颈后唇与阴道粘膜交界处下1cm，较易找到腹膜返折，如果切口位置过低，增加直肠宫颈间隙的距离，分离过深，出血较多，易损伤直肠；切口位置过高，宫颈筋膜被切开，不易分离进入间隙；如果子宫肌瘤大于孕12周，可口服米非司酮25mg，1d3次，连服2个月，子宫缩小后再行阴式子宫切除术。
阴式筋膜内子宫切除术的特点是：切除宫颈的操作在宫颈筋膜内进行，避免了周围脏器(膀胱、输尿管、直肠等)损伤；全部切除宫颈内膜，避免了子宫颈残端癌的发生；保留子宫主韧带，骶骨韧带，保持盆底组织结构和功能完整性，使膀胱、尿道、阴道上段及宫颈筋膜新成形的宫颈保持在正常位置上，阴道不缩短；其次，加行不损伤粘膜阴道紧缩术，修复会阴、阴道，使会阴、阴道内保持可容两指的紧张度，使其术后仍可获满意性生活，并能减少阴道炎的发生。
该术式有不作腹部切口，体表无瘢痕，肠蠕动恢复快，术后24h可下床活动，并可同时行不损伤粘膜阴道紧缩术等优点，可取代部分腹式子宫切除术，对肥胖患者及惧怕切除子宫后影响性生活质量的妇女尤为适用。
参 考 文 献
1 朱光宗，杨素菁，王有路，等.阴道式筋膜内子宫切除术的应用.中华妇产科杂志，1996，31(8)：759
2 鲁永鲜.子宫切除途径的选择趋势.中华妇产科杂志，1998，33(6)：507～509
广西医科大学学报 1999Dec;16(6)
收稿日期：1999-08-10 , 百拇医药