关键词：视网膜静脉阻塞；新生血管；氩激光；治疗
摘要：
为探讨、分析氩激光治疗视网膜阻塞新生血管的疗效.氩激光治 疗视网膜静脉阻塞新生血管55例，中央静脉阻塞行全视网膜光凝，分支静脉阻塞行区域播散 性光凝，光斑200～500 μm，时间0.1～0.2 s，能量0.12～0.4 W，Ⅱ级光斑，蓝绿色光波，黄斑格栅光凝光斑100 μm，时间0.1 s，能量视病情而定，以Ⅰ级反应为度，绿色光波.结果：55例中44例有效，新生血管消退总有效率80%，无效11例(其中视盘有新生血管者8 例，单纯视网膜新生血管者3例)；视力增进18例，增视率32.7%，视力不变34例占61.8%，视力下降3例占5.5%.结果表明：氩激光治疗视网膜静脉阻塞新生血管最终目的在于消除新生血管，防止玻璃体视网膜出血及其并发症，减轻或预防黄斑水肿，保留残存视力.中图分类号： Q 7/859 文献标识码： A 文章编号： 1003-4706(2000)02-0077-04
Clinical Study of Argon Laser Treatment for
the Retinal Neovascularization in Retinal Vein Occlusion
MA Lin-kun,YAOJing-yu
(Department of Ophalmology, the First Affiliated Hospital of Kun ming Medical College,Kuning 650032)
Abstract： To explore and analyze the therapeutic effect ofargon l aser photocoagulation for the retinal neovascularization in retinal vein occlusion, argon laser potocoagulation (200 to 500 μm spot sizes; 0.1～0.2 second; 0 .12～0.4w;grade I; blue-green wavelength) were given to 55 cases of the retin a l neovascularizationin retinal vein occlusion. Central retinal vein occlusion w as treated with panretinalphotocoagulation. Branch retinal vein occlusion was t reated with regional disseminatedphotocoagulation. Photocogulation(100 μm spot size; 0.1 second; gren wavelength ) formacula was used in a grid pattern. The pwer used was set according to diseases, not beyondthe power causing reaction of grade I. Result: Among the 55 cases, 44 cases wereeffective. Total effective rate of regression of neovascularization was 80%. Eleven caseswere of no effec t ( including 8 cases with neovascularization on optic disc, 3 cases withsimple retinal neovascularization). Visual asuity were improved in 18 cases (32.7%),maintained in 34 cases (61.8%), declined in 3 cases ( 5.5%). Conclusion: The f inalprupose of argon laser photocoagulation, for the retinal neovasculavization in retinalvein occlusion is to regress neovascularization, prevent vitrous and retinal hemorrhageand its complications, reduce or prvent macula edema, and re tain residual visualcapacity.
Key words： Retinal vein occlusion；Neovascularization；Argonlaser photocoagulation；Treatment
视网膜静脉阻塞(retinalvein occlusion，RVO)是眼底常见疾病，在眼内 血管性疾病中其发病率仅次于糖尿病视网膜病变[1] ，以往多以中西医结合活血化瘀、促进积血吸收，虽有一定疗效，但不能阻止新生血管的形成，而视网膜新生血管是其严重的并发症，常因视网膜、玻璃体出血导致增殖性玻璃体视网膜病变、牵引性视网膜脱离，最终失明.本文应用氩激光治疗55例55只眼RVO新生血管获得满意效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
对象为RVO55例55只眼，男32例，女23例，年龄37～78岁，平均58.4岁，右眼29例，左眼26例.RVO分型：视网膜中央静脉阻塞(cental retinal vein occlusion，CRVO)16例，视网膜分 支静脉阻塞(branch rctinal vein occlusion，BRVO)39例，其中颞上支30例，颞下支6例，鼻上支3例.新生血管部位：16例CRVO中，视网膜新生血管11例，同时合并视乳头新生血管2例，视乳头新生血管3例；39例BRVO中，视网膜新生血管32例，合并视乳头新生血管4例，视乳头新生血管3例.合并症：黄斑水肿8例，玻璃体出血6例，新生血管性青光眼2例.视力>0.5者17例，0.1～0.5者29例，<0.1者9例.
1.2 方法
所有病例均常规行荧光素眼底血管造影(FFA)检查，以确定视网膜毛细血管无灌注区及新生血管部位及有无黄斑水肿.激光术前术眼用0.25%托品卡胺与4%新福林眼药水联合散瞳至7～8 mm直径，1%的卡因表面麻醉2～3次，2%羟丙基甲基纤维素做接触剂，放置专用Goldman三面镜，使用德国Ziess公司的Visnlas Argon Ⅱ型激光机.16例CRVO行全视网膜光凝治疗，39例BRVO行区域播散性光凝治疗，合并黄斑囊样水肿根据病情同时行黄斑区格栅光凝.激光参数：后级部至赤道部光斑大小200～300 μm，间距一个光斑，曝光时间0.15～0.2s， 输出能量0.12～0.4 W，根据具体情况调节能量，以Ⅱ级反应为度，蓝绿光波.黄斑区格栅光凝光斑100 μm，时间0.1 s，能量视病情而定，控制在最低能量，以Ⅰ级反应为度，绿色光波.全视网膜光凝光斑量为2 000～2 500点左右，区域播散性视网膜光凝光斑量400～1 500点左右，黄斑格栅光凝量100点以内.
视网膜激光术后分别于1，2，4周复诊，3个月后复查FFA，必要时补充激光，随访4～48个月，平均11.4个月.
1.3 疗效判定标准
激光术后根据FFA判定结果.新生血管消退情况，原有新生血管完全消退、无渗漏、无新的新生血管及无灌注区出现、未再发生玻璃体出血为有效，否则为无效.视力变化情况，以国际标准视力表为检测标准，0.1以上者，以视力提高或减退二行或二行以上为视力增进或下降，0.1以下者，以视力每增减0.02或0.02以上为视力增进或下降，否则为无变化.
2 结果
新生血管消退情况，16例CRVO有效11例，有效率68.8%，39例BRVO有效33例，有效率84.6%，共计55例RVO，有效44例，总有效率80%，无效11例，其中视乳头有新生血管8例占72.7%，单纯视网膜新生血管者3例占27.3%.视力情况，视力增进18例，增视率32.7%，视力不变34例占61.8%，视力下降3例占5.5%.并发症，术后玻璃体出血3例，黄斑水肿或水肿加重3例.
3 讨论
在RVO中新生血管并发症是致盲的主要原因[2，3] ，其发生机理主要是由于RVO导致视网膜缺血缺氧，激发新生血管生长因子，缺血区周围血管床的任何部位，在新生血管生长因子的作用下，血管内皮细胞在新生血管萌芽处增厚向表面突起，穿过断裂的内皮细胞基底膜向外伸出伪足，形成新生血管芽，新生血管芽相互吻合构成血管网并形成内腔及基底膜 [2].新生血管无论在结构与功能上均不同于正常血管，具有通透性强、易破裂的特点，据文献资料报告，RVO一旦出现新生血管其玻璃体出血发生率为70.6%[3] ，一旦发生出血将导致玻璃体、视网膜的增殖性改变、牵引性视网膜脱离，因此消除新生血管是避免上述病理改变、保留残存视力的关键.然而对于RVO无论何种药物均不能完全阻止病情的发展，特别是新生血管的形成.资料中RVO 55例均有新生血管，激光治疗后有效44例其新生血管消退率为80%，哈少平等人也有类似报告，其新生血管消退率为85%[4] ，结果均证明RVO激光光凝可使已形成的新生血管消退.无效11例，其中视乳头有新生血管8例占72.7%，单纯视网膜新生血管3例仅占27.3%，由此可见，激光治疗单纯视网膜新生血管疗效优于视乳头新生血管，提示前者预后好于后者.55例氩激光治疗后18例视力增进，增视率仅为32.7%，视力不变34例占61.8%，下降3例占5.5%，也说明激光治疗的目的主要在于消除新生血管及减少因新生血管出血而引起的并发症，防止视力进一步下降，保留残存视力.氩激光治疗RVO新生血管的理论依据是：(1)光凝封闭毛细血管无灌注区，减少因缺氧而产生的新生血管因子，预防新生血管的形成，同时对已存在的新生血管间接和/或直接光凝，使其消退，减少和预防玻璃体出血；(2)光凝减少了视网膜细胞数量，使较少的血循环得以保证残留视细胞的供氧，同时还破坏了光感受器和色素上皮层，有利于脉络膜毛细血管的氧弥散至视网膜内皮层；(3)光凝可在黄斑区周围形成一道屏障，阻止毛细血管渗出液进入黄斑中心凹，减轻或预防黄斑水肿[5] .
55例激光治疗后3例出现黄斑水肿或水肿加重，可能因全视网膜光凝后毛细血管渗漏液进入黄斑区所致.所以，对于已合并黄斑水肿或CRVO欲行全视网膜光凝者，宜先行或同时行黄斑区格栅光凝，在黄斑区周围形成一道屏障，以减少或防止黄斑水肿.激光术后玻璃体出血3例，其中2例出血原因主要是，在对新生血管作激光光凝时未分辩清供养血管和回流血管即作直接光凝，光凝了回流血管致玻璃体出血.对新生血管宜先行间接光凝，3个月复查FFA，必要时再作直接光凝，在直接光凝治疗过程中应注意，先光凝供养血管，然后再光凝回流血管，并且使用低能量、短时间、多次光凝的方法，这样可减少玻璃体出血的机会.
综上所述，氩激光治疗RVO意义在于消除新生血管、防止玻璃体视网膜出血及其增殖性玻璃体视网膜病变，减轻或预防黄斑水肿，保留残存视力.
作者简介： 马林昆，男(1960～)，男(回族)，云南人，副主任医师，主要从事眼底病研究.
参 考 文 献
[1] 张惠蓉.眼微循环及相关疾病[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.113～113
[2] 阮欣，邵慧，张士元.视网膜分支静脉阻塞的研究进展[J].国外医学眼科学分册，1994，18(5)：286
[3] 张惠蓉.氩激光治疗视网膜分支静脉阻塞的视网膜新生血管[J].中华眼底病杂志，1994，10(4)：195
[4] 哈少平，胡怡芬.氩激光光凝治疗视网膜静脉阻塞疗效观察(附60例临床分析)[J].中国实用眼科杂志，1997，15(8)：470
[5] 张承芬，徐国祥.激光眼科学[M].广州：广东科技出版社，1994.232～233
(
1999-11-17 收稿) , 百拇医药