关键词：耻骨；前列腺摘除术；膀胱；缝合技术；出血
摘要
对83例前列腺增生患者行耻骨上前列腺摘除术中，在剜除前列腺后，用粗肠线作膀胱颈部荷包缝合并悬吊固定于皮肤外，从而使前列腺窝与膀胱完全隔离，依靠腺窝的自身收缩达到止血目的。此法避免了常规气囊压迫或耻骨上膀胱造瘘给病人带来的痛苦，减少术后出血、感染及膀胱颈梗阻等并发症。Bloodless suture inprostatectomy: Repot of 83 cases
Li Zhanquan Zhou Subin
First Hospital of Liuzhou City, Guangxi (Liuzhou 545001)
Suprapubicprostatectomy was performed in 83 cases of hyperplasia of prostate. After prostate wasenucleated, purse-string suture of vesical neck was done with thick catgut, hung and fixedoutside the skin, thus to completely separate the fossa of prostate from bladder, andreach the purpose of hemostasis by the self contraction of the fossa. This method avoidedthe sufferings of the patients from the compression of routine air sac or suprapubiccystostomy, reduced bleeding after operation, infection, bladder-neck obstruction andother complications.
Key words pubis; suprapubicprostatectomy; bladder; suture; hemorrhage
我院自1995年开始，在耻骨上前列腺摘除术中，采用粗肠线作膀胱颈荷包缝合并悬吊固定于皮肤外，从而使前列腺窝与膀胱完全隔离，前列腺窝内出血不能进入膀胱，而达到良好的止血目的，故称之无血缝合法。其手术简单，止血效果好，不用做膀胱造瘘，副作用少，并能大大减轻术后护理负担，值得广泛推广。现报告如下。
1 临床资料与手术方法
1.1 临床资料 本组83例，年龄48～83岁，病程7天～40年，其中入院时有尿潴留置尿管的76例，伴膀胱结石16例，有尿管狭窄3例，伴尿路感染22例，直肠癌术后前列腺转移1例。有23例患者伴有不同程度心脏病、高血压病、糖尿病脑血栓后遗症等内科疾患。
1.2 手术方法及术后处理 按耻骨上经膀胱摘除前列腺，用干纱布或盐水纱布填塞前列腺窝止血，2-0肠线作膀胱颈部创缘8字缝合3～8针结扎进入前列腺的小动脉。用1号或1-0肠线从一侧膀胱外(靠近膀胱颈处)穿入膀胱内，然后交叉至对侧沿膀胱颈部作环形荷包1周，深至膀胱粘膜下层，再交叉至另一侧穿出膀胱，更换长三角针分别将肠线两端从耻骨上约1～2cm切口两侧穿出皮肤，取出前列腺窝内纱布，插入18～22号三腔气囊尿管，收紧荷包缝线，使膀胱颈部与尿管紧贴，观察无明显腺窝返流出血后，在皮肤外打一活结，结间放置一小纱布垫。气囊内注水20ml，放置在膀胱内。缝合膀胱，同时给生理盐水持续冲洗膀胱。不做膀胱造瘘，耻骨后放置引流管并依次缝合切口。手术时间1h10min～3h15min，平均1h42min。
术后全身使用止血药2～3天，生理盐水持续冲洗膀胱3～6天。不需要牵拉气囊尿管，如出血明显可稍作牵拉，术后2～3天拔除耻骨后引流管。术后第2天开始可根据膀胱冲洗情况，适当放松荷包缝合线，以减少膀胱痉挛及膀胱颈粘连梗阻的发生。术后4～5天剪断悬吊线的其中一条，使荷包缝合自然松解，次日拔除。7～8天拔除三腔气囊尿管自行排尿。
2 结果
术中出血量(按抽吸量及血纱布计算)80～750ml，平均325ml。其中53例输血200～800ml，平均320ml，另30例未输血。摘除前列腺最大105mm×83mm×76mm，最小32mm×23mm×15mm。大部分病例术中已可见膀胱冲洗液转清，由于搬动及肠线在体内遇热有所松弛等原因，术后24h内冲洗液转清为46例，占总数的55.4%。48h内冲洗液转清为74例，占89.2%，时红时清最长时间为6天。术后气囊尿管自行脱出2例，其中1例需重新插入，另1例插入失败而行手术重新置管。术后有不同程度膀胱痉挛痛56例。拔除尿管后除3例有短暂尿失禁，经治疗2周内均恢复正常外，其他80例患者拔除尿管后均能自行排尿，且尿线较粗，有力。其中12例有轻度肉眼血尿给止血药后1～2天缓解。无一例因出血、血块阻塞或尿道狭窄、切口感染不愈合等再次手术。平均术后住院天数为14天。对59例患者经半年～1年半随访，1例有轻度尿道狭窄，经尿道扩张后排尿恢复正常，其他患者无再出血、尿失禁，排尿困难，膀胱结石、尿路感染等情况。
3 讨论
3.1 术中和术后注意事项 切开膀胱前壁时其切口下端不能剪至膀胱颈部，至少应留有1～2cm，不然荷包缝合困难，也易引起术后尿漏及尿失禁等，缝合膀胱颈时尿道内口不能缩得太小，最好留有两指空间(一般为1指)，以免引起术后尿道狭窄。对后唇部必须作楔形切除。对膀胱颈部创缘缝扎止血时必须彻底，而对前列腺窝内出血以纱布压迫止血为主。在作膀胱颈部荷包缝合时，其缝线应在膀胱颈创缘缝扎止血肠线外进行，且不能太浅，从而使膀胱颈部粘膜内翻，止血效果更好。注意勿损伤或缝合两侧输尿管口。膀胱颈荷包缝合的松紧度可根据膀胱冲洗液情况和膀胱痉挛痛的程度随时调节，不宜太紧，以免引起皮肤局部缺血坏死。
选择质量优良的三腔气囊尿管，以免破裂滑落。并且气囊只能放在膀胱内，不能放在前列腺窝内，这样才能使荷包缝合后的膀胱颈部与尿管紧贴，而达到止血目的，气囊尿管一般不需要牵拉，如出血明显可适当加以牵拉。为了防止气囊尿管滑脱，可用7-0丝线在尿管尖部进水口处缝1针，并穿出皮肤外固定。本手术对前列腺窝内渗血不做特殊处理，主要依靠腺窝的自身收缩达到止血目的，故最好选用较粗的三腔气囊尿管，以减少尿道出血和防止尿道狭窄等。在关闭膀胱时必须同时开始作持续生理盐水冲洗膀胱，以免血块形成，而导致尿管阻塞。本组病例因作了上述处理，术后很少有血块阻塞尿管的情况。
因收紧荷包缝线后使膀胱颈部被悬吊抬高后，最常见的并发症是膀胱痉挛，主要表现为阵发性膀胱区胀痛和排尿感、尿道口出血、冲洗液倒流或出血加重等类似尿管阻塞的情况。一般无须处理，如症状明显可用解痉、镇痛药治疗。一般都能减轻或缓解。同时可根据膀胱冲洗情况，尽早放松悬吊线，以减轻膀胱痉挛和膀胱颈梗阻的发生。
3.2 手术优点 前列腺手术时及手术后的出血是最主要的手术并发症。目前临床广泛采用的止血方法是依靠缝合前列腺边缘及膀胱颈部，同时采用气囊压迫前列腺窝止血，但其止血效果并不满意。常通过作膀胱造瘘来弥补和防止血块阻塞尿管而导致的膀胱冲洗引流不畅，而膀胱造瘘并不能减轻出血发生，同时气囊压迫前列腺窝给患者带来很大痛苦以及肢体活动受限。并且尿管由于牵拉变细，使进出冲洗液易被血块阻塞，而本手术方法通过膀胱颈荷包缝合并收紧使膀胱颈部与三腔气囊尿管紧贴，从而使前列腺窝与膀胱能被较好的隔离，前列腺窝内出血不能进入膀胱，依靠腺窝自身收缩而达到止血目的。由于前列腺窝反流入膀胱的血流减少故不需作膀胱造瘘，缩短了住院时间也避免了造瘘口愈合时间长、切口感染等问题。同时由于出血少而不用牵拉气囊尿管，避免了因牵拉尿管而引起的痛苦及肢体功能受限。也可明显减少膀胱冲洗频率及使用量，从而减轻了护理负担和经济负担。
本组83例中只对膀胱颈部创缘出血点进行缝扎止血，而对前列腺窝内出血除用小纱布压迫外，未作缝合或其它特殊处理。个别腺窝内渗血较多的病例，术后1～3天从尿道外口有少许流血，但都可自行停止，拔除尿管后除12例有轻度肉眼血尿外，其他患者排尿正常，说明前列腺窝有自身收缩止血功能。本组无一例因出血、血块阻塞而再手术者也说明了这一点。由于对前列腺窝内出血无须理会，从而缩短了手术时间，减少了出血和输血量，本组平均输血量为320ml，较章仁安等[1] 报告的576ml有明显减少，且有30例(约占36%)未予输血。对于一些前列腺窝内顽固出血的病例，本手术方法也不失为一种良好的止血方法。
Hryntschak及Malament等倡导用尼龙缝线行荷包缝合法，尼龙线拉于腹壁外固定，许多专家认为它易致术后膀胱颈纤维化[2] 。而黄正主张用肠线将膀胱颈上方缝合，关闭膀胱颈，然后在膀胱颈下部围绕导管1周作荷包缝合，缝闭膀胱颈口，有的术后引起尿道狭窄而再次手术[2] 。本组采用肠线作膀胱颈荷包缝合后，穿出皮肤外活结固定，便于早期将荷包缝合线根据冲洗液转清等情况予以放松，加上膀胱颈缝合时内口留置较宽的空隙，可明显减少膀胱颈粘连，纤维化而导致尿道狭窄的发生率。
参考文献
1 章仁安.前列腺增生症(附611例临床分析).中华泌尿外科杂志，1983；4(5)：258
2 韩振藩，李冰清，主编.泌尿外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，1993：298
收稿日期：1997-03-26 , http://www.100md.com