关键词：
手掌完全离断是严重的且较为常见的手外伤。由于手掌组织结构复杂，离断后再植有一定困难。我院1990～1997年共再植手掌完全离断29例，成活28例，术后给予康复治疗，6例二期肌腱松解。经1～3年观察随访，功能恢复较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组29例，男26例，女3例。年龄14～54岁，平均22岁。右手掌离断21例，左手掌离断8例。损伤原因：刀砍伤6例，电锯伤10例，冲压伤4例，剪板机伤7例，搅面机损伤2例。损伤类型：横形离断16例，斜形离断7例，不规则形离断4例，手掌毁损性离断2例，均为完全离断。受伤至入院时间30min至22h，平均7h。循环恢复时间最短6h，最长26h。再植方式：直接对接再植27例，两个和3个手指异位再植于前臂远端各1例 `。
1.2 结果：28例成活，1例坏死失败，成活率97%。6例需经Ⅱ期肌腱松解手术。经1～3年随访，患手感觉恢复，两点辨别觉为3.5～8 mm，各关节主动活动良好，功能恢复较满意。运动功能按王澍寰[1] 的肌腱疗效评定标准评定，感觉用Highet的分级法表示[2] ，优者7例，良者18例，中者3例，差者0例，优良率为86.2%。
2 讨 论
2.1断掌分型：杨志明等[3] 根据不同离断平面，将断掌分为：掌腕部、掌中部和掌指部离断。潘达德等[4] 将断掌分为：近端型、远端型和混合型。蔡锦方等 [5]按断掌形态分型为：横行断掌、斜形断掌、纵劈形断掌、圆圈形断掌。这些分型符合手掌解剖结构特点，方便再植。掌指部即掌浅弓以远离断，解剖及再植基本与断指再植一样；掌腕部即掌深弓以近离断，组织比较集中，血管口径较粗，再植与腕部离断相同；掌中部离断，掌深、浅弓常被破坏，正中神经及尺神经已分成数支指总神经及其肌支，伤后修复比较复杂。此外，还须加上过去认为无再植条件的毁损性断掌。毁损性断掌在临床上是指手掌部包括离断与毁坏两种损伤，并符合以下标准：手掌的主要血管、神经、骨骼完全离断，离断远端已完全失去血循环；手掌部分或全部毁坏，而且毁坏部分已失去生机，无法通过修复血管回植成活。此外，离断远端必须有一个以上可进行回植手术的完好手指存在。如果离断远端所有的手掌和手指都毁损，则应称为全手毁损，不能称为毁损性断掌。
2.2 清创术：彻底清创是再植成功关键步骤之一。可分两组同时进行手掌两端断面的清创和解剖，缩短手术时间。对锐性切割伤，略作骨骼短缩和皮缘修剪即可。对挫伤和撕裂性断掌，应切除一切无生机的组织，有肌腱、神经自近断撕脱者，需探查前臂。
2.3 骨内固定：坚强稳定的内固定，是术后早期功能锻炼的基础，同时内固定应简单方便，易于操作。我们首选交叉克氏针内固定，交叉钢丝捆绑内固定也较常用。对腕掌部的骨折，应在腕背伸25～30°、拇指外展位固定；掌指部离断者，应尽量维持掌指关节的完整性，必要时进行掌指关节成型术。
2.4 肌腱缝合：深、浅屈指肌腱均予一期修复。修剪肌腱时，将深、浅屈肌腱吻合口错开，减少粘连。常用改良Kessler法及Tsuge法缝合屈肌腱，双8字法缝合深肌腱。注意肌腱张力调整，使手指呈休息位。
2.5 血管神经吻合：由于手掌有深、浅两个动脉弓，还存在指总动脉分叉，吻接时须注意1条动脉可存在一个以上的断口，避免遗漏。手部血液回流主要依靠手背浅静脉，我们再植时，尽量多地吻合浅静脉，保障充分的静脉回流，减轻术后肿胀，从而避免手内在肌及关节囊的纤维化；术中我们发现，掌深动脉弓的两条伴行静脉的管径接近于相关动脉的口径(0.8～1.2 mm)，在手背浅静脉不足或吻合困难时，具有吻合的条件和价值。常规吻合正中神经、尺神经及其属支，需特别注意勿遗漏尺神经深支，对于桡神经及尺神经手背支，时间充裕可尽量吻合，有利于手背感觉恢复。
2.6 毁损性断掌的再植：程国良等[6] 首先提出用残指异位再植恢复毁损性断掌患者部分手功能，仍是目前理想的治疗方法。因合并部分或全部手掌毁损，断掌不能直接对接再植，需清除坏死部分，将残存有生机的远端进行异位再植。术中首先需移位再植重建一个拇指，再重建一到两个能与拇指对指的手指，应注意重建一个较宽阔的虎口。
2.7 功能康复和肌腱松解：再植成活为肢体功能恢复提供了基本条件，但再植术后的功能康复非常重要。术后2周，可开始给予按摩，关节被动活动，减少肌腱的粘连，缓解肌肉的萎缩及增加关节的活动度。术后3周去除石膏托后，可进行理疗、按摩和无负荷的小量主动功能锻炼。术后8周，如骨折已愈合，可将克氏针拔除，开始系统的康复治疗，进行负荷逐渐增大的关节主动活动，同时可采用舒筋活络的中药熏洗，以改善血液循环，促进组织水肿消退，增强治疗效果。术后3个月，各关节已有较大的活动度，手指的伸、屈活动范围已达到一定程度，此时可开始进行日常生活的训练、职业前训练。在康复治疗中，应在专业人员指导下进行，不能操之过急，施加暴力，以免发生肌腱断裂或其他组织进一步损伤。术后5～6个月，经过一段时间功能训练后，关节已比较柔软，被动伸屈接近正常活动范围，如主动伸屈不好，出现肌腱粘连，必须行肌腱粘连松解术，术后应在使用支具下继续锻炼，进一步改善功能。
参 考 文 献
1，王澍寰.手部肌腱损伤修复后的功能评定.手外科杂志，1990，6(1)：57-72.
2，汤锦波，侍 德.手外科的功能评定标准.手外科杂志，1990，6(1)：75-83.
3，杨志明，饶书城，胡云洲，等.断掌损伤特点与再植术.中华骨科杂志，1981，1(1)：33-37.
4，潘达德，程国良，杨志贤，等.掌部离断再植.中华显微外科杂志，1988，11(3)：193-196.
5，蔡锦方，孙宝国，潘冀清，等.断掌的分型与再植.中华骨科杂志，1994，14(4)：290-293.
6，程国良，潘达德，曲志勇，等.前臂残端断指异位再植重建部分手功能.中华外科杂志，1984，22(3)：195-199.
收稿日期：1999-07-15 , http://www.100md.com