成人下叶基底段肺结核X线表现分析(附36例报告)
关键词：肺结核；放射摄影术；误诊
摘要
对36例成人下叶基底段肺结核X线表现进行回顾性分析，并和同时期相同平均年龄组常见部位肺结核比较，结果提示：①下叶基底段肺结核双肺发病明显低于常见部位肺结核组者(P<0.01)；②下叶基底段结核表现为亚段以上较大片状密度增高影的出现率低于对照组(0.05近年来，结核病发病率有上升的趋势，为此，我国已把该病列为“九五”期间的重点防治的疾病[1] 。临床医师及时发现结核病，减少误诊是使患者得到治疗和控制传染源的关键。肺部是结核病最常见的发病部位，X线检查是必不可少的方法，成人肺结核多发生于上叶尖段、后段和下叶背段，X线诊断不难，而发生在少见部位时误诊机会较多。现将作者收集的1989～1997年在我院治疗的36例发生在下叶基底段的肺结核进行回顾性分析，并和同一年龄段发生在常见部位的肺结核X线表现进行比较，以期提高对下叶基底段肺结核X线表现的认识。
1 材料和方法
1.1 本组36例下叶基底段肺结核的诊断依据是：①痰涂片检查抗酸杆菌阳性；②肺部病变充分抗炎治疗无效，经抗痨治疗2～3月以上复查病变明显好转或消失，36例均具备上述①、②或①+②项改变。
1.2 一般资料 36例中，男21例，女15例，年龄18～45岁，平均31.5岁。病程最短者3天，最长者7月，平均2.2月。
2 结果
2.1 临床表现 ①症状主要有：咳嗽34例，其中干咳6例，咳痰28例，咳脓痰12例，痰中带血丝16例；胸痛4例；低热25例，盗汗22例；消瘦乏力20例。②实验室检查：白细胞升高9例，血沉增快26例，痰涂片抗酸杆菌阳性19例。
2.2 X线表现
2.2.1 病灶形态及与病程的关系 36例肺下叶基底段结核X线表现有如下几种：①较大的片状密度增高影，病灶范围常累及一个亚段以上，密度均匀1例，不均匀3例，边缘模糊，病程较短，平均在1.2个月以内(见图1)。②斑片状密度增高影，呈1～3处散在分布，密度不均匀，边缘模糊，病灶大小相当于肺小叶的范围，病程亦较短，平均在1.5个月以内，本组共8例呈此种表现(见图2)。③小结节状密度增高影，病灶范围相当于肺腺泡的大小，呈散在分布，边界较清楚，伴有局部肺纹理模糊紊乱，小结节状影属于病理上的增殖病变，见于病程较长者，平均病程3个月以上，本组占3例。④局部小囊状透亮影，伴周围肺纹理紊乱，可能为结核所致的局部支扩，本组1例，病程1.5个月。⑤混合表现，共20例。其中空洞伴周围斑片状密度增高影3例，1例空洞内有液平面，亚段以上较大片状密度增高影和斑片状密度增高影并存5例；斑片状密度增高影和小结节状影并存12例；平均病程2.5月(见图3)。⑥其他，上述表现伴少量胸腔积液6例，局部胸膜增厚3例。本组下叶基底段肺结核均为单侧性。
图1 左肺下叶较大片状阴影酷似节段性肺炎，单凭影像难诊断为肺结核。痰涂片结核菌阳性。
图2 右肺下叶散在斑片状、结节状阴影，提示不排除肺结核、痰涂片结核阳性。
图3 左下肺斑片状密度增高影，易误诊为支气管肺炎。
2.2.2 病灶部位 36例下叶基底段肺结核发生在右侧22例，左侧14例，其中发生在前内基底段18例，后基底段12例，外基底段6例。
2.3 36例下叶基底段肺结核和40例同时期平均年龄相同的常见部位浸润型结核X线表现比较见附表。
附表 两组肺结核X线表现的比较
| 组别 | n | 双肺发病(%) | 亚段以上 片状阴影(%) | 增殖病灶(%) | 空洞(%) | 抗痨2～3月大 部分吸收(%) | 首诊误诊(%) |
| 下叶基底段组 | 36 | 0 | 9(25) | 15(41.7) | 3(8.3) | 22(61.1) | 23(63.8) |
| 常见部位组 | 40 | 8(20) | 19(47.5) | 23(57.5) | 8(20) | 14(35) | 2(5) |
| P | <0.01 | 0.05| >0.05 | >0.05 | 0.05 | <0.01 | |
3.1 成人肺结核发生在下叶基底段少见，国内报告其发生率仅占肺结核病的1.3%[2] ，发病机理和感染途径一般认为有如下三种情况：①原发感染灶演变而来；②支气管旁淋巴结或支气管内膜结核引起的吸入性感染；③不典型的血行感染[2] 。尽管肺结核基本的病理改变主要是渗出、增殖和变质(即坏死)，但从本组情况看，下叶基底段肺结核和发生在上叶尖后段，下叶背段的常见部位浸润肺结核某些表现却有差异，表现在：①本组下叶基底段肺结核未见双肺发病者，明显低于对照组的常见部位结核者(P<0.01)；②肺亚段以上的较大片状密度增高影发生率低于常见部位的肺结核者(<0.05P<0.01)；③抗痨治疗2～3个月后复查胸片，下叶基底段结核病灶吸收较快(<0.05P<0.01)，这可能和下叶基底段的血液循环丰富，抗痨药物浓度较高，在有效的药物作用下病灶更易于修复有关。
3.2 本组下叶基底段肺结核首诊X线误诊率高达64%，明显高于对照组P<0.01，分别误诊为节段性肺炎4例，支气管肺炎11例，支气管扩张7例，肺脓肿1例。笔者认为误诊的原因主要有如下几方面：①过分强调病变部位：由于一般概念中下叶基底段不是肺结核的好发部位[3] ，而是好发在众所周知的上叶下部和下叶上部，因此在分析中容易将其排除掉；②未能密切结合临床表现，而且首诊时临床资料亦尚不完善，如血沉、痰涂片找抗酸杆菌常来不及做，而部分患者又常以发热、咳嗽、咳痰就诊，胸片见下叶有片状密度增高影而误为非特异性炎症；③部分病例尤其是病程短者X线片仅表现为片状阴影，此非为结核的特征性表现；④X线表现为下肺纹理紊乱，患者以反复咯血为主要症状，而误为支扩；⑤结核空洞伴感染，空洞内有液平面而误为肺脓肿。因此，在青壮年患者中，首诊出现上述X线表现时，应尤其避免因过分强调病变部位而忽略了肺结核的诊断，这时要认真观察病变区域是否存在较具特征的结核结节，还要特别强调结合临床资料的重要性，本组临床上有咳血或痰中带血16例，血沉增快26例，大部分患者有低热、盗汗符合结核表现说明了这一点，并且要及时作痰涂片找抗酸杆菌，有条件者应鼓励行CT检查，以发现X线平片中可能未发现的征象，如病灶中的增殖性改变及小空洞，为减少误诊提供更多的依据；对胸片显示下叶基底段病变，临床表现又都不具备特征，痰检又是阴性者，经严格抗炎2～4周，症状和复查胸片均无好转，及时做纤支镜检查是必要的，因为下肺结核常合并支气管内膜结核，而此种改变较易为纤支镜检查证实[4] ，同时纤支镜检查时还可进行支气管肺活检、刷检涂片以及支气管肺泡灌洗液结核菌培养，对确诊有重要意义。
3.3 下叶基底段结核主要与肺炎、肺脓肿和支扩相鉴别，结核片状密度增高影多欠均匀，边缘较肺炎清楚，若病吐中有空洞和结节状增殖病灶，则诊断上较可靠。肺部炎性改变，病灶密度淡，临床起病急，实验室检查白细胞明显增高，抗炎治疗吸收快，肺脓肿空洞中多见长大液平面，周围炎性表现更明显。支扩常为两肺受累，抗炎治疗有效，结合临床资料有助于鉴别诊断。
参考文献
1 殷大奎.开创结核防治工作的新局面.中华结核和呼吸杂志，1996；19(6)：323
2 王教仁.肺下叶结核100例临床分析.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1983；6(2)：74
3 Woodring JH, Mac Vandiviere H, Fried AM, et al. Update: The radiaograpnic features ofpulmonary tuberculosis. AJR，1986；146：275
4 李志仁.纤支镜检查对痰菌阴性下肺野结核的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1990；13：281
收稿日期：1997-08-06 , http://www.100md.com