关键词：血肿，硬膜外；外科，手术
摘要 目的 ：探讨外伤性特急硬脑膜外血肿的早期诊断及治疗。方法 ：回顾性分析 40例的临床资料，根据其临床表现、 Glasgow评分及 CT定位后，行早期诊断及手术治疗。结果 ：痊愈 37例，死亡 2例，病死率为 5%，自动出院 1例。结论： 早期诊断、及时手术、术后综合治疗，能提高外伤性特急硬脑膜外血肿抢救成功率。
中国图书资料分类法分类号 R 651.15
外伤性特急性颅内血肿是指伤后 3 h内形成血肿、出现脑受压体征者，其特点是病情发展快，预后差，死亡率高〔1〕 。 1991年 1月～ 1996年 6月，我院收治外伤性特急性硬脑膜外血肿 40例，占同期外伤性特急性颅内血肿 125例的 32%，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男 23例，女 17例；年龄 15个月～ 70岁；受伤原因：坠落伤 23例，车祸伤 15例，平地摔伤及打击伤各 1例；受伤至就诊时间： 0.5 h内 9例， 1 h内 10例， 3 h内 21例；着力部位：额部 5例，颞部 30例，枕部 5例。
1.2 主要临床表现 (1)伤后意识变化：短暂昏迷后清醒者 9例，嗜睡者 5例，清醒 -昏迷者 11例，再昏迷者 10例，持续昏迷 5例。术前 Glasgow昏迷评分 (GCS)： 3～ 5分 13例， 6～ 8分 27例。 (2)生命体征改变：术前血压低于正常标准者 8例，高于正常标准者 32例；其中，呼吸停止 1例。 (3)伤后剧烈头痛、频繁呕吐者 14例。 (4)神经系统体征：双侧瞳孔散大、光反应消失者 4例，单侧瞳孔散大、光反应消失或迟钝者 18例，双侧瞳孔缩小者 2例；偏瘫体征阳性者 20例；巴宾斯基征：单侧阳性 4例，双侧阳性 6例；脑膜刺激征阳性 8例。去脑强直发作 4例；深、浅反射均消失者 1例。
1.3 辅助检查 头颅 X线片检查 20例，发现骨折者 12例，其中，线形骨折 9例，粉碎性骨折 2例，多发性骨折 1例； CT检查 40例，均准确定位及定性诊断。
1.4 并发症 并发休克 2例，下肢骨折、骨盆骨折、多发性肋骨骨折各 1例。
1.5 急救及手术治疗 对伤后不能有效自主呼吸的 5例，行急诊气管内插管，控制呼吸。并发休克的 2例，快速输液、输血，尽快升高血压并使其稳定。明显高颅压者，静脉快速给予脱水剂，尽快完成术前检查及准备。 40例均行急诊开颅血肿清除术，其中 7例先行血肿处钻孔减压后再常规开颅。术前呼吸停止的 1例，于钻孔减压后自主呼吸恢复。对估计术后 24 h内不能清醒的 7例，术后立即行气管切开术。
1.6 血肿部位及血肿量 本组 40例血肿均发生于冲击部位，其中额部 16例，颞部 17例，后颅凹 5例。血肿量： 30～ 50 ml者 31例， 50～ 100 ml者 6例，> 100 ml者 3例，均从 CT片上计算。
1.7 治疗结果 本组痊愈 37例，其中 1例于术后 6 d迟发硬脑膜外血肿，经再手术清除血肿。 1例术后第 2天迟发脑内血肿，家属拒绝手术后自动出院。本组死亡 2例，其中 1例因合并原发性脑干伤，术后 3 d死亡；另 1例术后发生高血糖及电解质紊乱，于 12 d后死亡。本组病死率 5%。
2 讨论
2.1 诊断 特急性硬脑膜外血肿起病急，发展快，早期诊断，尽早手术解除脑受压因素，才能提高其生存率，降低伤残率及死亡率。根据着力部位、受伤机理等临床资料分析，早期诊断并不因难。硬脑膜外血肿多为着力部位颅骨骨折损伤脑膜动脉或静脉窦或为板障血管出血形成，以颞部最多见，其次为额部、顶部和枕部。伤后冲击伤侧脑受压表现，头颅 X线片显示骨折存在，应先考虑硬脑膜外血肿可能。 CT扫描有助于早期诊断及治疗选择。
2.2 手术治疗 多数学者认为颅内血肿的预后与手术时机有关，主张尽早手术〔2〕 。救治特急性硬脑膜外血肿的关键在于尽早手术清除血肿，解除脑受压因素。对此类患者，术前检查及准备要有重点。明显高颅压或脑疝者，快速给予强脱水剂，边缓解颅内高压边作手术准备；不能有效自主呼吸者，行气管内插管或气管切开，保证有效通气；后颅窝血肿可致颅内压迅速升高，一旦确诊后立即手术，待出现小脑或脑干症状时，手术则为时太晚，本组 5例后颅窝血肿均于昏迷前手术，痊愈出院；对合并休克等危及生命的合并伤要首先或与颅内血肿同时处理，对未危及生命的合并症等，待病情稳定后再作妥善处理。
2.3 术后处理 术后治疗注意下述几个方面，可取得满意疗效： (1)呼吸功能的维持：此类患者病情发展快，伤后短时间内形成脑疝而影响脑干呼吸中枢，造成缺氧，继而加重脑损伤。对术后 24 h内不能清醒者，术后即行气管切开，有利于呼吸道管理，待其清醒后尽早拔除气管套管。术后应行血气分析监测，对不能有效自主呼吸者，应辅以人工呼吸，防止低氧血症。 (2)警惕迟发性血肿：尽快手术清除血肿，颅内压很快下降，可使伤后存在的出血源因压迫因素解除而形成迟发硬脑膜外血肿，影响预后。对术后病情无改善或好转后又恶化，或出现新的神经系统障碍，应考虑迟发性血肿可能，及时 CT扫描以明确诊断，本组术后迟发硬脑膜外血肿 1例，经再手术痊愈；迟发性脑内血肿 1例，该患者家属拒绝再手术后自动出院。 (3)综合治疗：维持水及电解质平衡，加强全身支持疗法，预防感染及尽早给予促脑细胞功能恢复药物，有助于术后尽早康复。 (4)亚低温的临床应用： 80年代以来，大量动物实验研究证明， 33～ 35℃亚低温能显著降低颅脑伤动物死亡率，减轻脑水肿，保护血脑屏障〔3〕 。
参考文献
1 江基尧，朱 诚 .现代脑损伤 .上海科技文献出版社， 1995.140～ 157
2 戴建础 .硬脑膜外血肿手术时机的探讨 .南京医学院学报， 1988， 8(4)∶ 321
3 江基尧，朱 诚，卢亦成，等 .亚低温治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效 .中华创伤杂志， 1997， 13(1)∶ 13
〔收稿日期 1998-10-15〕 , http://www.100md.com