关键词：尿毒症；透析；死亡原因
尿毒症患者采用透析治疗后，死亡率已明显降低。本文兹就41例尿毒症患者透析期间的死亡原因进行分析，旨在探讨减少透析患者死亡率的有关因素。
1 临床资料
1.1 一般资料 1987年3月～1997年3月，我院住院透析治疗的尿毒症患者共454例。其中，男329例，女125例；年龄2.5～80岁，平均40.9岁；共死亡41例，总死亡率9.03%。男24例，女17例；年龄25～80岁。血液透析(HD)组207例中死亡14例(6.76%)；腹膜透析(PD)组死亡27例(10.93%)。
1.2 透析方法 454例患者采用持续性不卧床式腹膜透析(CAPD)247例；维持性血液透析者207例。行CAPD的患者在1996年以前采用国产透析液及自行配制的连接管道，后采用德国产的安全连接腹膜透析直管系统及透析液。行HD治疗的患者一般每周透析2～3次，每次持续时间约4～5h。
1.3 合并疾病 PD组死亡的27例中，合并有严重的风湿性心脏瓣膜病变、室间隔缺损、肾移植术后环孢菌素A致肝功能衰竭者各2例；大量心包积液4例；重症肌无力、胃癌各1例。
1.4 死亡原因 41例中死于心、脑血管并发症的19例(46.34%)：心力衰竭11例，心律失常1例，心包出血1例，脑出血5例，肺梗塞1例。死于感染的13例(31.71%)：包括细菌性腹膜炎6例，休克型肺炎4例，间质性肺炎3例。另外，死于后鼻道出血引起窒息者2例，肾移植术后并发急性多脏器功能衰竭2例，环孢素A致肝功能衰竭2例，重症肌无力呼吸肌麻痹、晚期胃癌、全身衰竭各1例。
1.5 死因相关因素 (1)年龄：HD组20岁以下者无死亡；21～40岁110例中死亡6例(5.45%)；41～60岁95例中死亡7例(7.37%)；60岁以上患者2例中死亡1例。PD组：20岁以下21例中无死亡；21～40岁92例中死亡6例(6.52%)；41～60岁108例中死亡13例(12.04%)；60岁以上患者28例中死亡8例(28.57%)。(2)高血压程度：41例中，血压正常者1例；其余在入院查体时均有不同程度的高血压：最高为32.0/21.3 kPa，最低为21.3/14.7 kPa，平均为26.7/18.0 kPa。(3)心功能：因尿毒症性心肌病、心包积液、肾性高血压等因素，患者均伴有不同程度的慢性心功能不全；其中，心功能一级者5例(12.20%)，二级者12例(29.27%)，三级者18例(43.90%)，四级者6例(14.63%)；胸片提示心胸比例均大于50%。(4)尿量：行HD治疗者在病程中每天尿量均<40ml；行CAPD治疗者在应用利尿剂的前提下尿量不等，最多每天可达1 500 ml；其中，每24 h尿量<100ml者5例，100～400ml者10例，>400ml者12例。(5)感染：死于感染的13例(31.71%)；其中，细菌性腹膜炎6例(14.63%)，休克型肺炎4例(9.76%)，间质性肺炎3例(7.32%)。(6)原发疾病：慢性肾小球肾炎27例；高血压肾动脉硬化4例；糖尿病肾病4例；狼疮性肾炎3例；结节性非化脓性脂膜炎、多囊肾、直肠癌各1例。
2 讨论
随着血液净化技术的不断改进，尿毒症患者的死亡率已明显下降，多数患者依赖透析生存。日本及欧美约有60%以上患者复归〔1〕 ；但心血管并发症并未减少，其中37%～50%的尿毒症患者可出现心包炎伴心包积液，致死率为8%～20%〔2〕 。医院透析患者，心血管并发症的死亡率超过60%〔2〕 ，本组占46.3%。尿毒症患者由于体内毒素的蓄积、贫血、高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒以及透析过程中醋酸盐对心肌的抑制作用等因素的影响，引起尿毒症心肌病、心包炎，是导致心力衰竭、心律失常等心血管并发症的重要病理基础。本组60岁以上年龄组28例中死亡9例(32.14%)，这与老年人动脉粥样硬化有关。因此，要降低心血管并发症的死亡率，必须较好地控制血压、改善贫血症状等，同时充分达到个体化透析，对透析不充分者所致的心包炎及心包积液，可增加透析时间或频率，每周3～5次，增加超滤以减轻水钠潴留。血性心包积液者，严格控制水钠的摄入，同时尽可能开展碳酸氢盐透析，以减轻透析过程中醋酸盐扩张血管及抑制心肌作用所致的低血压、心律失常等并发症。我院自1996年3月改行碳酸氢盐透析以来，目前尚无1例患者在透析过程中出现低血压、心律失常等并发症。
由于尿毒症患者的免疫功能不全，特别是细胞免疫功能低下，加上贫血、营养不良、代谢性酸中毒等因素，使患者抵抗力明显降低。因此，目前感染仍是尿毒症患者的主要死亡原因之一。本组死于感染的13例(31.71%)，占死亡原因的第二位，其中细菌性腹膜炎引起死亡的6例(14.63%)。因此，细菌性腹膜炎又是PD患者的主要死亡原因之一，其中1996年以前死亡者5例。故预防和积极有效地治疗PD患者的细菌性腹膜炎是提高患者生存率的重要措施之一。
在41例死亡病例中，原发病为糖尿病者死亡7例(17.07%)；死于细菌性腹膜炎及心力衰竭各3例，死于肺部感染1例。7例患者均伴有心血管并发症及重度营养不良。糖尿病性肾衰竭患者的高死亡率与患者年龄较大、且合并水电解质平衡失调、心血管病变、营养不良等因素有关。我院糖尿病性肾衰竭患者的年龄为72～80岁，因周围血管病变及伴有心血管并发症，建立血管通路较为困难，故均采用PD。常规于腹腔内加用胰岛素控制血糖(按每4g葡萄糖加1u正规胰岛素)〔3〕 ，由厌食、感染增加分解代谢，糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱及PD时蛋白质的丢失等原因，患者均有不同程度的营养不良，故患者易并发感染且不易控制。此外，高血压、容量负荷过多所致的心力衰竭及尿毒症毒素引起的心脏结构及机能异常、大量心包积液等亦是死亡的重要原因。
在透析患者的治疗中，较好地控制血压、改善心功能、防止心脑血管的并发症、有效地预防感染及防止营养不良的发生，是减少透析患者死亡率的重要因素。
参考文献
1 季大玺.血液净化技术的现状.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(2)∶61
2 于宗周.血液净化内科学.武汉：湖北科学技术出版社，1990.3
3 钱桐荪.肾脏病学.第2版.南京：江苏科学技术出版社，1993.556
收稿日期 1998-11-30 , http://www.100md.com