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关键词：类风湿性关节炎；气虚；黄芪桂枝五物汤
中图法分类号 R593.22
类风湿性关节炎是一种以非化脓性多发性关节炎为主要表现的慢性全身性疾病。本病发病率较高，我国为0.3%～0.5%〔1〕 ，其中1/3成为残疾〔2〕 ，目前国内外尚无特效疗法，但早期治疗是减少致残的关键。
我们1995年10月至1997年12月运用黄芪桂枝五物汤加味治疗类风湿性关节炎活动期30例取得了较好疗效，现总结如下。
1 临床资料
30例中，男4例，女26例；年龄20～58岁，平均31.2岁；病程最短者60天，最长者7年，平均180天。30例均符合卫生部1993年制定的《中药新药临床研究指导原则》标准，并参照《实用内科学》诊断标准。其中住院10例，家庭病床4例，门诊16例。
2 治疗方法
全部患者采取卧床休息或轻度主动活动，高蛋白、高热量、高维生素饮食，停用激素和免疫抑制剂。口服黄芪桂枝五物汤加味方汤剂，每日1剂，连服30天为1个疗程。基本方：黄芪30～45g，桂枝10～15g，白芍、白术、防风各10g，知母12g，生姜3片，大枣4枚。加减法：偏寒者加制川乌10g或熟附子10g，白芥子6g；偏热者加生石膏30～60g，忍冬藤30g，羚羊角粉(冲)1g；阴亏者加生地黄、玄参各15g，麦冬12g；血瘀者加桃仁、红花各10g，鸡血藤30g；湿重者加苍术10g，薏苡仁30g。治疗中高热不退，脱水者适当补液。
治疗前后分别作血常规、血沉(ESR)、类风湿因子(RF)、血液流变性等多项检查。
3 疗效观察
3.1 临床疗效 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》执行。经1～2个疗程，30例中临床治愈8例，显效14例，有效6例，无效2例，总有效率为93.3%。有效病例平均服药36剂。
3.2 症状疗效 一般服药5～15剂始便逐渐控制和消除症状。对发热、乏力、关节疼痛、肿胀、自汗出、头晕的总有效率依次为100%、96.7%、94.3%、90.1%、99%、94%，效果明显。
3.3 RF的变化 本组30例治疗前类风湿因子均阳性(滴度>1∶32)，治疗后28例转阴(93.3%)，2例由阳性转为弱阳性。
3.4 血流变性改变 治疗前30例患者血沉全部增快；全血比高切、低切粘度，全血还原高切、低切粘度，血浆比粘度，纤维蛋白原均不同程度增高，治疗后均有明显下降，与治疗前比较有显著性差异(P<0.05或<0.01)，见表1。
表1 治疗前后血液流变学性的变化(±s )
| 项 目 | 治疗前 | 治疗后 | |
| 全血比粘度 (mPa. s) | 高切 | 6.61±1.21 | 4.11±0.94** |
| 低切 | 10.90±1.57 | 8.08±1.6** | |
| 全血还原粘度 (mPa. s) | 高切 | 3.60±1.68 | 3.05±2.10** |
| 低切 | 20.71±3.15 | 16.86±4.50** | |
| 血浆粘度(mPa. s) | 1.87±0.12 | 1.63±0.08** | |
| 红细胞压积(%) | 47.08±4.61 | 45.96±6.50* | |
| 血 沉(mm/h) | 25.40±8.90 | 19.10±4.63** | |
| 纤维蛋白原(g/L) | 4.96±0.96 | 4.14±0.65** | |
4 讨论
类风湿性关节炎是一种慢性全身性自身免疫性疾病，病情顽固，久延难愈，属祖国医学“顽痹”、“历节风”等范畴。其发病机理不外风寒湿热痰瘀虚七端，形成经络痹阻、关节胶结这一基本病理转归。气虚、痰瘀互结于关节是类风湿性关节炎的基本病机。“邪之所凑，其气必虚”，气虚则卫外不固，风寒湿邪乘虚而入；阳气不足，鼓动无力，血液运行滞涩，久则致瘀；气虚则运化无力，湿聚热炼而为痰。关节是气血汇集之处，又是容邪之所，在一定条件下，外邪入侵、津血凝滞、痰瘀互结、经络痹阻而病成，久则关节胶结。从临床上看，多数患者在发病前均有明显的体倦乏力、易感冒、自汗出、头昏等气虚症状。益气法治疗本病疗效显著也说明气虚是类风湿发病的重要原因。发病后痰瘀在一定条件下成为新的致病因素，阻碍气机，伤阳耗气，加之过服寒凉或温热药物，使气更虚并贯穿于病理的始终。气虚痰瘀气虚的恶性病理循环，使类风湿性关节炎呈现出缠绵难愈、反复发作的特征。黄芪桂枝五物汤是《金匮要略》中治疗营卫气血俱虚、邪入血分之血痹症方。方中黄芪为君药，补气升阳固表，现代药理研究黄芪具有扩张血管、改善血行、提高人体免疫功能、利水等作用；桂枝、白芍温阳和里，调和营卫；临床应用时加入防风、白术取玉屏风散意；加知母养阴清热，又制黄芪、桂枝之偏温；红枣益气，生姜和胃。全方奏益气通阳、甘温除热、祛风逐湿、通络行痹之功效。临床观察表明，本方对类风湿性关节炎活动期确具疗效，能有效地改善和消除症状，控制病情，减少本病的反复发作，预防感冒；并能降低血液粘稠度，改善循环，故有人认为药物治疗类风湿性关节炎可能与改善血液流变性有关〔3〕 。笔者认为黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎，是以治本为主，标本兼治，通过益气温阳提高人体免疫功能，而改善血液流变性，促进循环，有利于祛邪生新，通络行痹，该方是通过多途径、多环节发挥调节作用而达到治疗效果的。
参考文献
1 张乃峥.我国风湿病学建设中的几个问题.临床内科杂志，1995；12(3)：3
2 施桂英.类风湿性关节炎的治疗新策略.中华内科杂志，1991；30(10)：605
3 张谟瑞.桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎32例临床分析.中医杂志，1981；39(2)：1
(1998-12-30收稿), 百拇医药