关键词：乙型肝炎；补肾；健脾
〔摘要〕 目的：探讨温肾健脾法治疗慢性乙型肝炎的机理。方法：观察50例慢性乙型肝炎患者在服用温肾健脾之剂后，肝功能及乙肝免疫学指标的变化，并设对照组进行比较分析。结果：治疗组总有效率(86%)高于对照组(64%)(P<0.05)。肝功能恢复情况和乙肝三系指标HBV IgM及HBV-DNA变化亦明显优于对照组。结论：慢性乙型肝炎的病机总以正气虚弱为本，病邪留恋为标，且在整个病程中脾肾阳虚占主导地位，用温肾健脾法治疗取得较好的疗效。
〔中国图书资料分类法分类号〕 R 512.62；R 256.5 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1000-2200(2000)02-0133-02
慢性乙型肝炎病史冗长，治疗棘手。笔者通过多年的临床实践观察，提出以温肾健脾为主治疗慢性乙型肝炎，以期探索更有效的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例均为我院门诊患者，诊断均符合1990年(上海)全国病毒性肝炎会议修订的慢性活动性肝炎的诊断标准。HBsAg均为阳性，丙氨酸转氨酶(ALT)>40 u(排除其它原因引起的肝损害)。随机分为两组。治疗组50例，男33例，女17例；年龄18～52岁。病程8个月～6年。B超检查：肝肿大者28例，肝脾肿大者9例，胆囊炎症改变者21例，胆结石4例。BI>17.1 μmol/L者6例，肝痣肝掌12例，出血倾向4例，“大三阳”9例，A/G<1者7例。对照组50例，男34例，女16例；年龄17～51岁。病程10个月～7年。B超检查：肝肿大者27例，肝脾肿大8例，胆囊炎症改变者22例，胆结石3例，BI>17.1 μmol/L者6例，肝痣肝掌11例，出血倾向3例，“大三阳”10例，A/G<1者6例。临床症状均有以下共性：面色晦暗，倦怠嗜睡，脘闷不饥，胁肋隐痛，肝脾肿大，肢体困重，形寒肢冷，脘腹不温，便溏不爽，舌淡苔腻，脉沉迟。
1.2 治疗方法 治疗组：基本方：仙灵脾10 g,巴戟天10 g,肉桂5 g,黄芪30 g,扁豆10 g,茯苓10 g,山药15 g,丹参30 g,虎杖10 g,蛇舌草30 g。神疲乏力明显者加党参、白术；口苦、泛恶、发热、目黄尿黄者，去肉桂，加车前子、茵陈、蒲公英、川军；脘胀胁痛明显者加柴胡、木香、青皮、延胡索；有出血倾向者加地榆、仙鹤草；肝痣肝掌加川芎。每天1剂。对照组：乙肝散(贵州德祥)一包一顿，每天3次。两组同时常规服用维生素C、复合维生素B、肝太乐、益肝灵。疗程为2个月。
1.3 病案举例 患者男性，41岁。肝炎病史3年，自觉症状时轻时重，ALT忽高忽低。近日乏力倦怠，脘腹胀满，胁肋隐痛，纳谷不香，大便稀溏，小便清少。症见面色灰暗，形寒肢冷，肌肉瘦消，颜面毛细血管扩张，并见多枚肝痣，肝脾肿大，舌淡苔厚腻，脉沉迟。B超提示：肝区光点粗密，分布尚均匀。肝功能检查：ALT 186 u,AKP 142 u,γ-GT 264 u,BI 25 μmol/L,A/G 37.6/37.2，HBsAg、HBeAg、抗-HBc均阳性。证属脾肾阳虚，湿浊不化，血络受阻。治当温肾健脾为要，佐以清解活血。处方：巴戟天、仙灵脾各10 g,肉桂3 g,焦白术、扁豆、茯苓各15 g,山药、虎杖各10 g，蛇舌草、丹参各30 g,川芎15 g。药后5 d，患者自觉精神明显好转，胃纳明显增加，大便成形，尿量增加。恐伤阴，以黄芪20 g易肉桂，再服10剂。三诊，患者诉乏力倦怠、形寒肢冷、脘腹胀满诸症已除，面色亦明显改善，然胁肋仍隐痛。加柴胡、延胡索各10 g,10剂。四诊，患者自觉症状基本缓解。查ALT正常，AKP 32 u,γ-GT正常，予上方再加土茯苓、山豆根各10 g,调治1个月，肝功能未见波动，查HBsAg及HBcAg转阴，1年未见复发。
1.4 疗效判定标准 按1990年(上海)全国病毒性肝炎会议修订的病毒性肝炎治愈标准。自觉症状消失；肝脏肿大无变动或回缩，无压痛或叩击痛；肝功能检查正常；HBV复制标志消失为基本治愈。主要症状消失；肝脾肿大稳定，肝功能检查正常或轻微异常；HBV复制标志水平低者为好转。以症状和体征及实验室检查无改变或恶化者为无效。
2 结果
治疗组：基本治愈24例(48%)，好转19例(38%)，无效7例(14%)，总有效率为86%。对照组：基本治愈14例(28%)，好转18例(36%)，无效18例(36%)，总有效率为64%。治疗组疗效高于对照组(χ2 =7.50,P<0.05)。治疗组7例无效者均为“大三阳”及肝脾肿大或A/G>1的患者。肝功能恢复情况：治疗组ALT 46/50、γ-GT 42/44、BI 6/6，与对照组ALT 35/50、γ-GT 22/42、BI 3/6相比，χ2 分别为7.86(P<0.01)、20.94(P<0.005)及P>0.05。乙肝三系指标HBV IgM及HBV-DNA变化：治疗组HBsAg 12/50、抗-HBs 8/50、HBeAg 32/38、抗-HBe 24/50、抗-HBc 16/28、HBV-DNA 22/50。对照组：HBsAg 3/50、抗-HBs 5/50、HBeAg 12/37、抗-HBe 18/50、抗-HBc 12/26、HBV-DNA 10/50，与治疗组比较，抗HBs、抗HBe、抗HBc差异均无显著性(P>0.05)，而HBsAg、HBeAg、HBV-DNA转阴率均高于对照组(P<0.05～P<0.01)。
3 讨论
慢性乙型肝炎属中医“胁痛”、“症积”范畴，笔者临床观察，这类患者病史缠绵，大多有肝肾阳虚之象。阳气既是人体生命活动的外在表现，又是抵御、消除病邪的固有能力。肾阳不足母病及子，肝失升发蒸腾之象，郁而不舒，木郁乘土，脾阳不振，气血生化受阻，使正气更为虚弱，无力抵抗外邪。本病总以脾肾阳虚为本，病邪留恋为标。经云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛(温)补之”。明代李中梓认为“乙癸同源”、“补肾即所以补肝”。宗难经“虚则补其母，实则泻其子”之训，故补肝当以补肾来实现〔1〕 。而脾为气血生化之源，喜躁而恶水湿，主升清而降浊。温肾健脾，一方面可补肝阳之不足，另一方面可助膀胱之气化，利于湿浊的清除，所谓“益火之源，以消阴翳”，同时，温肾可使脾胃阳气得振，促进水谷运化，令气血生化有源。根据治病求本的原则，方中仙灵脾、巴戟天、肉桂为温肾助阳之要药，既能温化寒湿鼓动血运，又能激发脾胃之气；黄芪、扁豆、茯苓、山药为益气健脾助运之品，能资助温肾之力。两类药物相互影响，相互作用，使温肾健脾之功更强。瘀血是肝炎病程中的一个重要的病理变化，在温化药物的作用下，加用丹参活血化瘀有推波助澜之用；虎杖、蛇舌草能清解湿毒，祛除外邪，以治标实。
现代医学认为，乙肝病毒的感染是乙型肝炎的病因；HBV在肝细胞内的复制、转录、合成、释放是本病迁延缠绵的重要因素；机体免疫功能低下是本病的病理基础；而免疫复合物在肝细胞膜表面的沉积致肝组织损伤，导致正常的肝细胞代谢障碍是本病的基本病理变化，且彼此互为因果，形成恶性循环。中医温补药具有调节免疫功能的作用，能促进人体淋巴细胞的转化，增加巨噬细胞的吞噬功能，有诱生干扰素的作用；丹参、川芎有扩血管作用，能改善肝脏的血流，促进坏死组织的吸收，清除免疫复合物，抑制肝脏纤维化，防止肝硬化的发生；虎杖、蛇舌草具有较好的抗病毒、抗菌消炎作用，并能抑制体液免疫，降低血清ALT。整个组方意在调节人体的阴阳平衡，使肌体的免疫能力得到提高，增强机体抵抗乙肝病毒的能力，阻断恶性循环，使肝细胞得到保护〔2～4〕 。
作者简介：陆剑豪(1959-)，男，江苏启东人，主治医师.
〔参考文献〕
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〔3〕 蒋开平.温运阳气药在急性黄疸性肝炎治疗中的应用〔J〕.中医杂志，1998，39(9)∶571.
〔4〕 徐 明.温热药的治疗机理探讨〔J〕.江苏中医，1998，19(12)∶51.
收稿日期：1999-06-09 , http://www.100md.com