关键词：婴儿，出生时低体重；病例对照研究
摘要 目的 ：为提高极低出生体重儿 (VLBW)的存活率和生存质量。方法 ：总结体重≤ 1 500 g的 VLBW 129例。Ⅰ组 (80年代 )49例，Ⅱ组 (90年代 )80例。结果 ：Ⅰ组的治愈率为 32.7%，并发症为呼吸暂停，新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS)、重度窒息、肺出血等。Ⅱ组的治愈率为 63.8%，明显高于Ⅰ组 (P< 0.005)；Ⅱ组并发症为呼吸暂停、感染性肺炎、重度窒息、胃食管返流 (GER)等。结论 ：充分认识该病可能出现的各种并发症的危害性，及时防治，是提高存活率的关键。
中国图书资料分类法分类号 R 723.19 R 44
随着围生医学的发展，呼吸机和心肺监护仪的临床应用，极低出生体重儿 (VLBW)的存活率逐步上升。及时防治 VLBW可能发生的并发症，是提高存活率和生存质量的关键。本文旨在提高对这一问题的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 1981～ 1997年间，上海医科大学儿科医院新生儿病房收治的体重≤ 1 500 g的 VLBW 129例。男 61例，女 68例；胎龄 26.8～ 40.0周。出生体重 750～ 1 500 g。早产儿 124例 (96.1%)，足月儿 5例 (3.9%)。双胎 27例 (20.9%)，三胞胎 10例 (7.8%)。按收治年度的不同分成两组： 1981～ 1990年为Ⅰ组，共 49例； 1991～ 1997年为Ⅱ组，共 80例。
1.2 并发症 Ⅰ组主要并发症为呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS)、重度窒息、肺出血、高胆红素血症等。Ⅱ组的主要并发症为呼吸暂停、感染性肺炎、重度窒息、胃食管返流 (GER)、败血症等 (见表 1)。
表 1 VLBW并发症在不同年代发生情况〔 n；发生率 (%)〕
| 并发症 | Ⅰ组 (n1 =49) | Ⅱ组 (n2 =80) | 并发症 | Ⅰ组 (n1 =49) | Ⅱ组 (n2 =80) |
| 呼吸暂停 | 21(42.9) | 39(48.8) | 感染性肺炎 | 4(8.2) | 15(18.8) |
| NRDS | 21(42.9) | 7(8.8) | 胃食管返流 | 0(0.0) | 10(12.5) |
| 重度窒息 | 15(30.6) | 13(16.3) | 动脉导管未闭 | 3(6.1) | 7(8.8) |
| 肺出血 | 12(24.5) | 2(2.5) | 低血糖 | 6(12.2) | 5(6.3) |
| 高胆红素血症 | 7(14.3) | 10(12.5) | 消化道出血 | 1(2.0) | 1(1.3) |
| 坏死性小肠结肠炎 | 4(8.2) | 2(2.5) | 支气管肺发育不良 | 0(0.0) | 5(6.3) |
| 败血症 | 3(6.1) | 8(10.0) | 颅内出血 | 4(8.2) | 10(12.5) |
| 硬肿症 | 3(6.1) | 3(3.8) | — | — | — |
1.3 治疗方法
1.3.1 保暖 所有病例入院后均置暖箱。箱温根据体重、日龄及入院时体温设置为 33～ 35℃。使患儿体温维持在 36.5～ 37.0℃。相对湿度 50%～ 60%。
1.3.2 呼吸管理 应用心肺监护仪进行监护，出现呼吸暂停，立即物理刺激如托背等。同时静脉应用氨茶碱。对胎龄≤ 32周，可预防性应用氨茶碱，疗程 5～ 7 d，反复发作，疗程要达到纠正胎龄 36周。频繁发作呼吸暂停，采用持续正压呼吸，仍无效则改用机械通气。本文有 60例发生呼吸暂停，其中 36例单用氨茶碱治疗， 21例采用机械通气。 NRDS除应用机械通气外，部分病例加用肺表面活性物质 (PS)治疗。 PS剂量：首剂 200 mg/kg，续剂每次 100 mg/kg，间隔 12 h，一般用 2～ 4次即可。
1.3.3 黄疸的处理 血清总胆红素≥ 171 μ mol/L即行间歇光疗处理，照 4～ 6 h,间歇 2 h，每天重复 2～ 3次。待血清总胆红素降为 171 μ mol/L以下时，停止光疗。本文有 43例采用间歇光疗，光疗时间 8～ 48 h。
1.3.4 营养供给 入院次日根据患儿吸吮能力决定是否喂奶。开奶前试喂糖水 1～ 2次，每次 1～ 2 ml，无呕吐则从每次喂奶 1～ 2 ml开始，间隔 2 h，逐日渐增加。同时为保证基础代谢所需，应用部分静脉营养 (PPN)，由葡萄糖、脂肪乳和氨基酸组成。葡萄糖从每分钟 4～ 6 mg/kg开始，周围静脉输糖的浓度< 12.5%。脂肪乳，初始剂量为每天 0.5 g/kg,以后每天增加 0.5 g/kg，直至每分钟 3.0 g/kg为止。对黄疸患儿，选用中链脂肪乳剂。待葡萄糖和脂肪乳及经口喂养的能量能满足基础代谢需要后，加用氨基酸。从每天 0.5 g/kg开始，每天增加 0.5 g/kg，直至每天 2.5～ 3.0 g/kg。每天补液总量 100～ 150 ml/kg。本文有 39例应用 PPN治疗，平均使用时间 13±3 d。
1.3.5 防治感染 出生时有羊膜早破、羊水污染，常规应用抗生素。部分病例静脉应用丙种球蛋白，剂量 100 mg/kg,1周后重复 1次。对应用机械通气的患儿，均应用抗生素，并于气管插管次日开始，连续 3 d行下呼吸道分泌物培养。检查前后应洗手，按照严格的无菌操作规则。
1.4 结果 Ⅰ组治愈率为 32.7%(16/49)，病死率 67.3%(33/49)。Ⅱ组治愈率 63.8%(51/80)，病死率 21.2%(17/80)，自动出院率 15.0%(12/80)，其中 2例因病情恶化。Ⅱ组疗效明显高于Ⅰ组 (χ 2 =29.67,P< 0.005)。
2 讨论
VLBW有其特殊的病理生理特点，组织器官发育不成熟，对外界适应能力差，易发生很多并发症，病死率较高。近年由于笔者提高了对 VLBW的认识，对容易出现的常见并发症如呼吸暂停、体温变化、电解质及血糖不稳定等进行有效预防措施，使 VLBW的存活率明显提高，病死率显著下降。
随着呼吸机的临床应用，机械通气技术的提高，使用呼吸机的 VLBW存活率提高，存活时间延长，呼吸机相关性疾病——感染性肺炎和支气管肺发育不良 (BPD)日渐成为主要问题。机械通气时，下呼吸道与外界相通，易造成肺部的医院感染，致病菌对多种抗生素均耐药，病死率很高。因此，对机械通气的患儿，严格的无菌操作尤为重要。 BPD主要因机械通气时间长或长期吸入高浓度氧引起，应予以重视。防治 BPD的主要措施：尽可能缩短机械通气时间，降低用氧浓度和通气压力，控制继发感染，严格限制液体输入总量，气道局部可应用肾上腺皮质激素等。
GER是 VLBW一种常见的并发症。近年随着 GER诊断技术的提高，愈来愈引起关注。临床上引起呼吸暂停、猝死等。发生率在早产儿可达 80%〔1〕 ，而 VLBW的发生率暂无报道。严重病例可应用吗丁啉、红霉素、西沙比利治疗。
颅内出血在 VLBW非常常见，发生率可达 40%～ 50%，病死率达 50%，存活者常有神经系后遗症。由于床旁 B超没有推广应用，很多患儿临床症状不明显，因此易漏诊。为减少其危害性，对胎龄≤ 34周的早产儿可预防性应用苯巴比妥，不但可降低颅内出血的发生率，同时有望减轻其严重程度〔2〕 。
参考文献
1 陈燕萍，邵肖梅，曾红骅，等 .新生儿胃食道返流的检测和方法 .中华儿科杂志， 1994， 32(6)∶ 355
2 陈惠金，朱露芬，朱建幸，等 .应用苯巴比妥预防新生儿脑室内出血 .中华妇产科杂志， 1998， 33(2)∶ 99
〔收稿日期 1999-04-27〕 , http://www.100md.com