关键词：
一、适应证
植入型心脏起搏器的适应证主要是“症状性心动过缓”。所谓症状性心动过缓是指由于心率过于缓慢,导致心排出量不足及重要器官和组织灌注不足而引起的一系列症状,特别是脑供血不足引起的症状,如晕厥发作、近似晕厥、黑等,以及慢性充血性心力衰竭,疲乏,体力活动耐量下降及频发性室性早搏等。近年来由于起搏技术的发展,植入心脏起搏器的适应证有所扩大,如肥厚梗阻型心肌病,心脏原位移植后及长QT综合征等。目前由于对多数患者的永久性心脏起搏的适应证已很明确,但对少部分患者尚有不同意见,因此将植入心脏起搏器的适应证分为三类。
Ⅰ类:无争议的,公认必须行永久性心脏起搏者;Ⅱ类:永久性心脏起搏虽对患者有益,但对其必要性尚有不同意见者;Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏者。本类情况实际上属于非适应证。
Ⅰ类:
1.获得性完全性房室阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作、黑、头晕、活动耐力下降以及心功能不全。
2.先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。
3.症状性二度Ⅱ型房室阻滞。
4.症状性二度Ⅰ型房室阻滞伴有血液动力学不稳定者。
5.病态窦房结综合征(窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏)有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。
6.由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓而又不能停用药物或采用其它方法治疗者。
7.虽无症状但逸搏心率<40 bpm或心搏间歇>3 s者。
8.心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有>3 s的室性停搏者。
9.双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。
10.双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型阻滞,无论是否有症状者。
11.急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。
12.心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞,经临时性起搏持续3～4周仍无恢复迹象者。
13.原位心脏移植后,供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。
14.颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状,或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效。但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效。
Ⅱ类:
1.永久性或间歇性完全性房室阻滞、不论其阻滞部位,有无症状,逸搏心率<50 bpm者。
2.无症状的永久性或间歇性的二度Ⅱ型房室阻滞。
3.有症状的二度Ⅰ型阻滞,其阻滞部位在希氏束内或希氏束以下者。
4.双束支或三分支阻滞患者有晕厥发作病史,但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致。
5.双束支阻滞伴有明显HV间期延长者(>100 ms)。
6.急性心肌梗塞时出现一过性完全性或二度Ⅱ型房室阻滞的患者,为了预防目的而植入心脏起搏器。
7.肥厚梗阻型心肌病,不论是否合并房室阻滞,左室流出道压差静态≥30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),或动态≥50 mmHg,且有症状者。
Ⅲ类:
1.一度房室阻滞(无由于PR间期明显延长而导致的血液动力学障碍者)。
2.无症状的二度Ⅰ型阻滞。
3.窦性心动过缓≥50 bpm者。
4.束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状者。
二、最佳起搏方式的选择
在确定适应证之后,为获得良好的血液动力学效果及疗效,选择最佳的起搏方式至关重要。在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面:
1.心房功能状态
接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤动,心房高度扩大或心房静止,这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况(如心房颤动发作的病史长短,发作的频度,持续时间长短等)在考虑全面情况的基础上,不排除应用以心房为基础的起搏方式,起搏器最好具有工作方式自动转换功能(automatic mode swich)。
2.房室结状态
房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素,如对窦房结功能障碍者,若在植入起搏器时不存在房室结的病变,可应用心房起搏,而日后发生完全性房室阻滞者为数极少。
3.运动时心率反应
窦房结对运动的反应称为变时性反应(chronotropic response),也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏(rate-adaptive pacing),如VVIR AAIR DDDR等(变时性反应不良的涵义也可推广为运动后心率不加快的其他心律)。
4.左心功能状态
房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要,当心功能不全,心肌病、老龄患者应尽量选用生理性心脏起搏方式,以便保持心房的作用及房室顺序功能,并可预防起搏器综合征的发生。
根据上述原则对不同类型的症状性心动过缓建议选用如下的最佳起搏方式:
①窦房功能正常的完全性或高度房室阻滞者:VDD、DDD;变时性反应不良者：DDDR、VDDR。
②房室传导功能正常的,表现为单纯的窦性心动过缓者:AAI;变时性反应不良者:AAIR。
③表现为频发的心房颤动、心房扑动、室上性心动过速并发窦性停搏或明显窦缓者(慢-快综合征):VVI、VVIR。
④双结病变者:DDD、DDDR。
⑤病态窦房结综合征患者:DDD、DDDR;对伴有阵发性心房颤动、心房扑动的患者亦可选用双腔起搏器治疗，而存在持续性或慢性心房颤动患者,则选用VVI、VVIR。
(朱中林 耿仁义整理)
(收稿:1998-11-10)
, 百拇医药