关键词：
慢性髓系白血病(CML)是一种造血克隆性疾病，其特征是白血病的干/祖细胞有Ph染色体标志，含bcr/abl融合基因。常规治疗，如马利兰或羟基脲可使多数CML患者得到血液学缓解，在经历约3～5年的慢性期后，患者最终进入加速期和急变期而死亡。近年来在治疗CML方面已取得新的进展，一致的看法是，同种骨髓移植是治愈CML的唯一方法，如施行于慢性期，约30%～70%的患者可获得长期无病生存，这些患者可能已被治愈。然而由于患者年龄限制或得不到HLA匹配的供者，实际能从此受益的患者很少(可能不到20%)。干扰素α(IFNα)也能改变少数CML患者的疾病过程，用于慢性早期病例，20%～30%可获得显著或完全的细胞遗传学缓解，这些患者显示较大的生存优势，但尚无证据表明已获治愈。因此，其它治疗措施，如自体干细胞移植(ASCT)是被积极探索的手段之一。
1 ASCT治疗CML的可行性 已经知道，在CML，尤其在慢性期，“良性”的，即Ph(-)的造血祖细胞与恶性成分共寓于骨髓中。这个观点已从CML骨髓Dexter长期培养研究得到证实。临床上也发现，在大剂量药物化疗(如马利兰“过量”或联合化疗)后，部分CML患者可获得细胞遗传学缓解而呈现Ph(-)造血。另外还发现，初诊的CML外周血存在bcr/abl(-)的造血祖细胞。这说明，可以从至少部分CML患者的骨髓或外周血获得“良性”造血祖细胞，以重建ASCT后的造血。由于：①CML急变部分地依赖于Ph(+)干细胞的“随机”遗传事件，减少Ph(+)干细胞可延缓急变；②预处理治疗使“良性”干细胞和白血病干细胞均显著减少，此时，“良性”干细胞的再生较白血病干细胞更具优势。从理论上说，CML的ASCT可延长患者的生存期。
2 ASCT治疗CML的临床经验
2.1 移植物未加处理的ASCT：最初ASCT被用于治疗CML急变期的患者，在大剂量化疗或联用全身照射(TBI)后，回输在慢性期采集后冻存的骨髓或外周血有核细胞。ASCT后虽然多数患者重新建立慢性期，但通常是短时的，在6个月到1年内再次急变而死亡。一些缓解期较长的患者给予再次移植，与1次移植比较有较长的生存期。
Hammersmith小组于1984～1992年用自体外周血单个核细胞移植治疗CML21例，5年存活率56%，明显高于常规治疗的对照组(28%)，9例获某种程度的Ph(-)造血，其中2例完全Ph(-)造血分别达1年和3年。1989～1991年在EBMTR登记的ASCT治疗慢性期CML49例，其中外周血干细胞移植30例，骨髓移植19例，45例植活。外周血干细胞移植后的造血恢复明显较骨髓移植快。在34例可评估的病例中，15例获显著细胞遗传学缓解[>65%Ph(-)]，其中10例完全细胞遗传学缓解持续6～36个月。显示ASCT能延长CML的生存，特别是在慢性期施行。
2.2 移植物经体外净化的ASCT：Rizzoli小组用mafosfamide体外处理自体骨髓治疗10例CML(慢性期和进展期各5例)，在可评估的9例中6例骨髓细胞100%Ph(-)，然而这种细胞遗传学缓解是短暂的，中位数缓解期6.5个月。在16个月的随访期间有5例发生急性变。Minnesota小组将骨髓同IFNγ培养后行ASCT治疗44例(慢性期和进展期各22例)，在可评估的39例中，10例(26%)获骨髓分裂中期细胞100%Ph(-)；12例Ph(-)染色体占11%～95%。但大部分患者于12个月内细胞遗传学复发，15例因植入延迟或仅部分植活需要输注备存的未经处理的外周血有核细胞。Vancouver小组基于CML骨髓在长期培养中Ph(+)祖细胞选择性丧失这一发现，将CML骨髓在体外液体培养10天，87例中36例(41%)获得“良性”祖细胞，其中22例(16例慢性期，6例进展期)用体外培养后的骨髓进行ASCT，在可评估的16例中13例获100%Ph(-)，但其中12例于移植后4～36个月再次出现Ph(+)细胞；5例植入延迟或部分植活而输注了未处理的备存细胞。采用反义核酸技术净化移植物的临床研究也有报道。Gewirtz等用cmyb的反义寡核苷酸(ASODNs)处理CD34+骨髓细胞作自体移植，8例(7例慢性期和1例加速期)中7例植活，可评估的6例中4例移植后3个月的Ph(-)染色体占85%～100%。Fabritiis等用bcr/abl的ASODNs净化的自体骨髓治疗4例进展期CML，可评估的3例中，1例获完全细胞遗传学缓解，另2例获部分缓解。上述结果显示，体外净化移植物富集Ph(-)祖细胞可提高患者移植后细胞遗传学缓解率，不过缓解期相当短，可能是恶性祖细胞的净化不够完全所致。另外，体外净化可能丢失或损害造血干细胞，以致植入延迟或仅部分植活。
2.3 体内净化的ASCT：部分慢性期CML患者用IFNα或大剂量化疗后可获得短暂的细胞遗传学缓解，此时，采集骨髓或外周血可以富集“良性”造血祖细胞。Carella等用ICE[4去甲氧柔红霉素，阿糖胞苷和足叶乙甙(Vp16)]联合化疗后单采外周血，经染色体检查，24例慢性期患者中12例100%Ph(-)，3例Ph(-)>50%。接受Ph(-)外周血移植治疗的16例中13例植活，5例移植后Ph(-)保持5～29个月。瑞典CML小组用序贯诱导缓解疗法治疗CML，使97例中23例最终获得细胞遗传学缓解，其中15例完全缓解和3例部分缓解病例进行了ASCT治疗，在可评估的16例中9例在移植后保持Ph(-)1～32个月。Anderson小组报告，收集联合化疗后恢复期的外周血和骨髓细胞，分离CD34+细胞用于ASCT，21例中3例移植物100%Ph(-)，7例部分Ph(-)，移植后10例晚期慢性期中5例获完全细胞遗传学缓解，但11例进展期无一例获此等完全缓解。他们发现移植物中Ph(-)细胞水平与移植后17～55周骨髓中的Ph(-)细胞百分数直接相关。最近，Pratt等用大剂量羟基脲和粒细胞集落刺激因子(GCSF)动员18例CML的Ph(-)外周血干细胞(PBSC)，约1/3患者获得100%Ph(-)的PBSC，半数获>50%Ph(-)PBSC。进行ASCT7例患者中6例植活(5例移植后13～25个月仍存活)。因此，体内净化能减少某些患者白血病负荷，明显促进移植后的Ph(-)造血。
3 ASCT治疗CML对患者生存的影响 McGlave等对8个移植中心的连续200例CML的ASCT进行分析，包括慢性期142例，加速期30例，急变或第2次慢性期28例。接受骨髓移植127例，外周血干细胞移植73例。结果显示，慢性期患者的生存曲线从3.6年～7.5年呈坪态，中位生存期还未达到；加速期患者的中位生存期为35.9个月，长于一般治疗的患者；急变期患者无生存优势(均在3年内死亡)。第1年的死亡率在<40岁的患者相当低，在慢性期患者为1.6%，即使在>40岁的患者也很低(16%)，与常规治疗的年死亡率无明显差别。欧洲骨髓移植小组对49例CML的ASCT回顾性分析结果与此相似。使用Houston标准统计的3年急变危险为28.1%，3年生存率为81.3%。这些结果确实令人鼓舞，不过这些研究为非对照性研究，患者的选择可能对结果有影响。
4 提高ASCT治疗CML疗效的策略ASCT治疗CML后的复发可能由于移植物中存在白血病细胞，或由于患者体内白血病细胞在预处理治疗后仍然存活。用含NEO抗性基因的反转录病毒标记的自体移植物已证实，CML患者自体移植物中的Ph(+)细胞造成ASCT后的复发。因此，要提高ASCT治疗CML疗效，必须改善移植物的净化技术，选择合适的预处理方案以及进行有效的移植后抗白血病治疗。
4.1 移植物体外净化：已有一些新的技术用于移植物的体外净化，包括针对bcr/abl的核酶、酪氨酸激酶抑制剂，如herbimycinA和CGP57148、白细胞介素2(IL-2)及其活化的NK细胞等，这些技术仍处在实验阶段，已有用于临床的个案报告。另外，利用Ph(+)和Ph(-)原始祖细胞表型差异选择“良性”造血祖细胞也是净化手段之一。研究发现，初诊CML患者的骨髓和外周血分选的CD34 + CD38 - 和CD34 + HLA-DR-细胞主要为bcr/abl(-)细胞，虽然分选获得的上述CD34 + 亚群数量可能不足以重建造血，但体外扩增能有效地选择性增加bcr/abl(-)原始祖细胞数量，因此是一种很有希望的净化方法。
4.2 预处理方案：迄今为止还未发现某种预处理方案具有明显的体内净化优势。不过想通过预处理根除体内所有的白血病细胞是不合逻辑的，因为预处理方案的选用还要考虑不良反应和患者耐受能力。
4.3 移植后抗白血病治疗：Bhati发现，ASCT受者对IFNα的敏感性高于非移植患者，在移植后已获细胞遗传学缓解的患者使用可耐受的最大剂量IFNα，部分患者能维持完全细胞遗传学缓解。Barnett还发现，IFNα能逆转ASCT后细胞遗传学复发。这些提示IFNα为一种较理想的移植后抗白血病治疗方法。也有使用IL-2和Linomide(一种能刺激自然杀伤细胞活性的药物)，但其疗效还待进一步研究。
5 结语 由于慢性期CML的骨髓和外周血存在Ph(-)的造血祖细胞，采集骨髓或外周血并富集Ph(-)的造血祖细胞作为重建骨髓的细胞来源是可行的。近年来，用ASCT治疗慢性期和加速期CML已显示明显的效果，生存期明显优于常规化疗，因此，通过改善移植物的净化技术，选择合适的预处理方案以及有效的移植后抗白血病治疗，有望进一步提高ASCT治疗CML的疗效。
(收稿：1998-09-21修回：1999-05-04)
(校对：张吉贤) , 百拇医药