 |
关键词：肾病综合征；肾小球肾炎；糖皮质激素
【摘要 】 目的 探讨糖皮质激素(GC)对毛细血管内增生性肾炎(EPGN)致肾病综合征(NS)的治疗作用。方法 采取开放对照研究，对9例EPGN性NS，病程4周无好转的患者，给予大剂量标准疗程的强的松治疗，治疗结果与常规治疗组进行对比。结果 强的松组9例中，治疗2个月后7例获得完全缓解(77.8%)，12个月后9例全部达到完全缓解(100%)。常规治疗组10例中，在相应时间观察到的完全缓解人数分别为2例(20.0%)和5例(50.0%)，两组间两个时期完全缓解率均有显著性差异(P<0.05)。结论 对EPGN性NS，使用强的松治疗可以有效地减少蛋白尿，使患者早日达到完全缓解。
Effect of glucocorticoid onnephrotic syndrome from endocapillary proliferative glomerulonephritis
FU Junzhou, QING Shuguang, YANGJingzhi.Department of Nephrology,First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180
【Abstract 】 Objective Toidentify the effect of glucocorticoid(GC) on the nephrotic syndrome(NS) from endocapillaryproliferative glomerulonephritis(EPGN).Methods An open, contrastedstudy was conducted. Cases with NS from EPGN were divided into two groups, one of them wastreated with conventional therapy and another one with a large dose of prednisone based onconventional way. The result was compared and analysed. Results Thetotal number of entirely remission was 7 cases(77.8%) within two months and 9 cases(100%)within 12 months after treatment in prednisone group. Compared with 2 cases(20%) and 5cases(50%) in control group, the difference of entirely remissiom rate was statisticallysignificant. Conclusion Prednisone is effective on the NS from EPGN toreduce proteinuria and make entirely remission earlier.
【Key words 】 Nephrotic syndrome Glomerulonephritis Glucocorticoid
毛细血管内增生性肾炎通常为急性感染后肾小球肾炎(急性肾炎)，临床上主要表现为肾炎综合征。成人患者中约20%的患者可发生大量蛋白尿，导致肾病综合征。对于急性肾炎，一般不主张用糖皮质激素治疗。但在临床上，常见EPGN性NS迁延难愈，为此，我们对19例成人NS、病理改变为EPGN的患者，进行了GC治疗的对比观察，以探讨GC对EPGN性NS的影响。
材料和方法
一、病例选择
本实验组19例为1989～1997年间的住院患者，其中男12例、女7例，年龄17～51岁。全部病例经临床和实验室检查诊断为NS，并排除了所有可引起NS的继发病因。肾活检经光镜、免疫荧光检查，其中12例经电镜检查，病理学确定为EPGN。临床上诊断标准是按1985年南京肾脏病学术会议修订的原发性肾小球疾病的临床分型中有关PNS的诊断；病理诊断标准是按1982年WHO分类法。
二、病例分组和治疗方法
1.病例分组：将1995～1997年间9例经过GC治疗的患者归于GC组；1989～1994年间未用过GC治疗的10例患者作为对照组。两组患者的临床表现及实验室检查(尿蛋白，血清白蛋白，血清C3 ，血肌酐)结果条件相匹配，具有较好的可比性。
2.治疗方法：(1)GC组和对照组所采取的常规治疗方法相同，其包括：青霉素抗炎治疗2周；基本卧床休息及饮食控制；水肿明显者使用利尿剂；血压超过140/90mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)时用降压药物，以利尿剂和钙通道阻滞剂为主；其他对症治疗及必要时应用血液透析治疗。(2)GC组病例自病程第5周起使用强的松治疗，用法同NS的强的松标准疗法，即首始大剂量为1mg. kg-1. d-1 ，早晨一次顿服，6～8周尿蛋白阴转或明显减少后每周递减10%，并逐渐减量至小剂量和维持剂量。
三、疗效评定
1.完全缓解：经治疗后尿蛋白阴转，定量检查<0.2 g/d。
2.显著缓解：治疗后尿蛋白定量<1 g/d，或虽>1 g/d，但比治疗前减少≥50%。
3.部分缓解：治疗后尿蛋白<3 g/d；或尿蛋白>3 g/d，但定量减少>50%。
4.无效：治疗后尿蛋白无明显改善。
四、统计方法
两组间一般资料数据以均数±标准差(±s)表示，组间治疗结果差异显著性用χ2 检验方法处理。
结果
全部病例随访至少1年，两组病例均从治疗后的第1，2，3，6，12个月末按要求进行有关项目的复查，结果见表1，以了解病情的发展及转归。
表1 两组病例转归一年观察结果[例数(%)]
| 治疗后病程(月) | 完全缓解 | 显著缓解 | 部分缓解 | 无 效 | ||||
| GC组 | 对照组 | GC组 | 对照组 | GC组 | 对照组 | GC组 | 对照组 | |
| 1 | 2(2.2%) | 1(10.0%) | 3(33.3%) | 2(20.0%) | 3(33.3%) | 3(30.0%) | 1(11.1%) | 4(40.0%) |
| 2 | 7(77.8%)* | 2(20.0%) | 2(22.2%) | 4(40.0%) | - | 4(40.0%) | - | - |
| 3 | 8(88.9%)* | 3(50.0%) | 1(11.1%) | 3(30.0%) | - | 4(40.0%) | - | - |
| 6 | 8(88.9%) | 5(50.0%) | 1(11.1%) | 3(30.0%) | - | 2(40.0%) | - | - |
| 12 | 9(100%)* | 5(50.0%) | - | 4(40.0%) | - | 1(10.0%) | - | - |
GC组9例患者中，强的松治疗后第1，2，3个月后获完全缓解的总人数分别为2例、7例和8例，余1例亦在第12月末的复查中证实达到完全缓解。从表1可以看出，对照组在相同时期获得完全缓解的例数少于GC组，第1个月末无人达到缓解，第2，3，12个月末达到完全缓解的总人数分别为2，3和5例。统计学表明，两组于第2，3，12月末时达到完全缓解例数的差异具有显著性(P<0.05)。
在观察期间，GC组中有1例并发肺炎，经治疗后痊愈。两组所有患者起病后均有不同程度肾功能损害，其中GC组中1例和对照组中2例，因水肿严重和血肌酐值过高而采取过短期血液透析。除对照组中1例血肌酐在病程第12周后降至正常水平，余均在病程12周前先后恢复正常。两组中多数病例在病初血清C3 和CH50 降低，并于病程8周后恢复正常，仅对照组中1例无血清补体的异常变化。此外，两组中病初高血压者分别为5例和7例，都在半年内恢复正常。未发现其他更严重或长期存在的并发症。
本研究观察表明，成人EPGN致NS患者，其自然病程较急性肾炎综合征者长，大量蛋白尿减少缓慢，常规治疗下仅约半数在1年内可达到完全缓解。早期应用大剂量标准疗程的强的松治疗，可加速病肾的恢复，使尿蛋白尽快减少，缩短病程，大部分患者在3个月内可获得完全缓解。GC组中未发现因使用强的松导致病情加重或迁延的病例，亦未发现其他明显的弊端。
讨论
EPGN致大量蛋白尿、直至呈典型NS表现者，早已有文献报道[2] ，且已被确认。Arneil称此类为“肾炎后肾病”，将其列入继发性NS，在治疗方案的选择，预后的判断方面以区别于原发性NS。近些年来，关于EPGN性NS逐渐受到重视，作者认为将其列入原发性NS范畴似更合理，这有待学者们商榷。
EPGN表现为急性肾炎综合征时，一般主张对症，支持治疗，无必要使用免疫抑制剂，除非患者经肾活检证实为急进性肾小球肾炎而需用GC的冲击治疗。至于EPGN性NS，其治疗原则尚存争议。有学者认为可以使用GC[3] ，但未祥述。近来有此类小儿NS用GC治疗的报道[4] 。但亦有学者对GC未置可否，或不主张使用[5] 。因此，有关EPGN性NS的治疗，还需要进一步探明。
EPGN在临床上表现有所不同，成年人中80%的患者表现为急性肾炎综合征，约20%的患者表现为NS，两者除了在实验室检查方面存在差异外，更重要的是在预后方面的差别。EPGN致NS患者，在病程近期中易出现肾功能衰竭，而且，这类患者中不少人病程较长，且长期预后不良[6] ，数年后可发展为慢性肾脏疾病，甚至慢性肾功能衰竭[7] 。学者们已发现EPGN性NS在肾组织病理改变方面有其特征性。IgG和C3 的颗粒状沉着物沿毛细血管襻连续排列，似花环形分布。系膜区沉着物相对较少，光镜下肾小球呈小叶状改变。电镜检查发现驼峰样沉着物多而呈不规则弥漫分布，并有中性白细胞附于其上，称为“不典型驼峰”，此不典型驼峰与免疫荧光显微镜下花环型病变相对应[8] 。本组19例中有15例在免疫荧光显微镜下的改变及12例中的10例的电镜改变与上述发现相同，表明EPGN的病理改变形式与临床表现及其预后密切相关。
大量的免疫复合物沿肾小球毛细血管襻的密集排列，提示这部分毛细血管遭受免疫性炎症性损害必然严重，其结果可能使肾小球滤过膜的结构屏障和电荷屏障的损害亦更加严重，从而产生大量蛋白尿并导致NS。由于肾小球滤过膜破坏严重恢复时间相对延长，可能是此类患者病程较长的主要原因。早期肾小球病变可能引起的肾小动脉病变，肾小球硬化[5] ；大量蛋白尿，高脂血症对肾小球硬化发生、发展的不利影响，以及免疫性炎症中某些细胞因子如IL-1等使肾脏发生慢性纤维化的作用[9-10] ，可能与长期预后欠佳相关。
GC具有抗免疫和抗炎症的作用，其对巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞均有作用，可抑制巨噬细胞产生IL-1及Fc受体的表达，也可抑制被激活的T细胞产生淋巴因子如IL2、γ-干扰素，IL-6，还可以促进抗体分解，从而抑制免疫反应。GC还可通过抑制磷脂酶A2及花生四烯酸的代谢，从而减轻炎症反应。本研究所显示的强的松对EPGN性NS的有益疗效，与GC的这些作用有关。GC不仅可较快降低蛋白尿和缩短病程，而且对于防止或减少肾脏的慢性病变可能会有帮助。当然，我们的研究仅是初步的观察，还有待进一步的探讨，以更确切地评价GC对EPGN性NS的影响作用，尤其是对长期预后的影响及有无弊端。
参考文献
1 Melby PC,Musick WD,Luger AM, et al. Poststreptococalglomerulonephritis in the elderly. Am J Nephrol, 1987,7:235-238.
2 Khuffash FA,Sharda DC,Majeed HA.Sporadic pharyngitis-associated acutepoststreptococcal nephritis:a four-year prospective clinical study of the acute episode.Chin Pediatr,1986,4:181-185.
3 叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.220-229.
4 吴燕祥，彭燕，刘景城，等.小儿毛细血管内增生性肾炎临床和病理分析.中华肾脏病杂志，1998,6:199-200.
5 王海燕主编.肾脏病学.第二版.北京：人民卫生出版社，1996.610-614.
6 Glassock R,Adler S.Acute glomerulonephritis.In:Brenner BM,Rector JF.The Kidney.5thed.Philadelphia:Saunders WB,1991.1172-1189.
7 Vogl W,Renke M,Mayer-Eichberger D,et al.Longterm prognosis for endocapillaryglomerulonephritis of poststreptococcal type in children and adults.Nephron,1986,44:56-62.
8 Sorger K,Gessler M.Follow-up studies of three subtypes of acute postinfectiousglomerulonephritis as certained by renal biopsy.Clin Nephrol,1987,27:111-114.
9 D'Amico G.The clinical role of proteinuria.Am J Kidney Dis,1991,17:48-51.
10 Kees-Folts D,Diamond JR.Relationship between hyperlipemia,lipid mediators,andprogressive glomerulosclerosis in the nephrotic syndrome.Am J Nephrol,1993,13:365-375.
(收稿：1998-12-15 修回：1999-04-01)
, 百拇医药