一、我国防治碘缺乏疾病的现状
我国是世界上碘缺乏疾病(IDD)的重病区之一。据1988年统计，除上海市之外，其余29个省、市、自治区都存在碘缺乏疾病。病区县1570个。3.75亿人口生活在碘缺乏地区。
我国实行碘化食盐防治IDD始于1950年，范围仅限于陕西、河北、湖南等少数地区。1993年，国务院颁布了《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，我国正式立法在全民实行碘化食盐。国家规定我国居民的碘摄入量为150微克/日；碘化食盐的浓度为1:50000～1:20000。经过5年的工作，我国消除碘缺乏病取得了很大成绩。据1997年抽样调查，辽宁省尿碘中位数为212.5微克/升，云南省为310微克/升，天津市为314微克/升，北京市为335微克/升，黑龙江省为353微克/升，山东省为453微克/升，河南省为504微克/升。因为饮食碘从肠道完全吸收，主要从肾脏排出。所以尿碘排泄量可以反映饮食碘的摄入量。
国外碘化食盐的浓度各国差异很大：英国、意大利、南斯拉夫为1:100000；墨西哥为1:66000；阿根廷为1:30000；而美国和加拿大高达1:10000。^〔1〕 由于国外碘化食品的广泛使用，碘盐仅是饮食碘的来源之一。比较欧美国家的饮食碘摄入量，我国居民的碘摄入量仍处于安全剂量范围之内。英国1987年调查的居民的碘摄入量为250微克/日；美国1970年调查的成年男性的碘摄入量为450～600微克/日，1983年报告高达1000微克/日。
二、补充碘剂对甲状腺疾病的影响
随着全民碘化食盐的逐步强化和普及，我国甲状腺疾病的发病率出现了普遍增加的趋势。由于缺乏补碘前的流行病学资料，拿出发病率变化的统计学数字是困难的。但是来自全国各地内分泌专科医生的反映是一致的。
国外也经历与我国相同的时期。1987年，英国著名甲状腺学家R.Hall在英国居民碘摄入量增加后曾预言：“以后的十年内，碘致甲状腺机能亢进(Iodine Induced thyrotoxicosis, IIT)变得更为常见，特别在结节性甲状腺肿人群中；应用抗甲状腺药物控制Graves’病将更为困难；甲状腺机能亢进症的复发率增加，但是术后甲状腺机能减退症变得罕见；放射碘治疗甲状腺机能亢进症的剂量需要增加；甲状腺癌和甲状腺机能亢进的类型可能发生改变；碘的过度暴露可能增加人群中的自身免疫甲状腺病(AITD)的发病率。”^〔2〕 由此可见欧美和其他国家在防治IDD历史上也经历了与我国相同的时期。分析他们的流行病学资料和有关的基础研究以及我国现有的能利用的资料可以看出：碘摄入量增加对甲状腺疾病的影响主要表现在AITD和IIT。碘摄入量增加诱发具有遗传倾向人群的AITD由隐性转为显性；碘缺乏病地区的结节性甲状腺肿患者在增加碘摄入量以后发生IIT。
(一)自身免疫甲状腺病
自身免疫甲状腺病(AITD)是一种有明确遗传倾向的器官特异性自身免疫病。家族成员的患病率显著高于普通人群。单卵孪生子的患病一致率高达20%～50%。但是遗传的方式和相关基因尚未确定。碘作为环境因素之一，对于AITD的发生和发展有重要的作用。
1.适碘和高碘地区的发病率高于低碘地区
国外流行病学调查显示：碘充足地区的AITD的发病率显著高于碘缺乏地区；碘摄入低的国家桥本甲状腺炎是少见的。美国马萨诸塞州乌斯特市是一个适碘区，老年妇女的抗甲状腺微粒体抗体(TM-Ab)阳性率高达25%；而意大利Reggio Emilia是一个碘缺乏地区，TM-Ab的阳性率仅有1%；^〔3〕 国内房维堂等在对高碘地区(饮水碘含量1100～1800微克/L)居民的调查中发现：高碘地区居民的TG-Ab阳性率6.1%(适碘地区居民3.7%)，TM-Ab阳性率11.7% (适碘地区居民4.9%)；^〔4〕 在碘充足地区，Graves'病所致的甲状腺机能亢进显著多于碘缺乏地区；地方性甲状腺肿病人的甲状腺内淋巴细胞浸润是罕见的，但是补充碘剂以后，甲状腺出现淋巴细胞浸润并产生抗甲状腺自身抗体；补充碘剂可以使碘缺乏地区的甲状腺机能亢进症的发生率增加，其中半数病人的LATS-P阳性，这种结果提示碘缺乏地区的Graves’病在暴露于充足碘摄入的情况下才能发病；赵世华等对日本北部4110例人群筛查，发现桥本甲状腺炎患病率男性6.15%，女性13.31%，其中甲状腺自身抗体阳性患者尿碘的排泄率高于正常人。当限碘6～8周后，高TSH，高TG-Ab和低FT₄ 明显好转；^〔5〕 此外某些学者认为50年来桥本甲状腺炎发病率的增加是由于同时期饮食碘的摄入量增加。国内郭晓尉等对地甲病地区92例居民投服碘油(含碘400毫克)，并动态观察24个月的尿碘和甲状腺自身抗体的变化。他们发现尿碘从36.88微克/L增加至213.11微克/L(12个月)，72.01微克/L(24个月)，TM-Ab从服药前的1.087%上升为14.09%，TG-Ab从服药前的0%上升到5.63%。^〔6〕 国内缺乏这方面大样本的流行病研究资料。
2.碘诱发和加重AITD的动物模型
主要的动物实验工作集中在具有明确AITD遗传倾向的OS鸡、CS鸡、BB鼠和Buffalo鼠，碘可以诱发和加重这些动物的实验性自身免疫甲状腺炎(EAT)。^〔7〕 BB鼠和Buffalo鼠具有RT1b/b基因，存在于主要组织相容复合体(MHC)，是EAT的高度敏感基因。通常BB鼠饲养90天时，30%自发地发生淋巴细胞甲状腺炎。当给予含有0.05% 碘化钠的饮用水时，甲状腺炎的发生率增加至77%。高碘饲养的BB鼠的甲状腺内可见广泛的、局灶性淋巴细胞浸润。它们不同程度地表达HLA-DR抗原阳性。T细胞环绕B细胞团分布，多数为CD4，少数CD8。T细胞周围有巨噬细胞和树突状细胞存在。但是同样碘摄入量给予无AITD遗传倾向的Wistar鼠却无甲状腺炎的发生；^〔8〕 OS鸡在饲养4周后自发地发生严重的甲状腺炎和甲状腺的完全破坏。当给予无碘饲料饲养时，甲状腺自身抗体显著减少，但是甲状腺的淋巴细胞浸润依然存在；^〔3〕 Bagchi等发现：在CS鸡的饮水中加入碘化钾，甲状腺的淋巴细胞浸润的程度和T₃ -Ab、T₄ -Ab、TG-Ab的滴度均显著增加；Braveman还发现：补充碘剂可以使Buffalo鼠的EAT发生率从31%增加至73%，同时伴抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)的显著增加^〔9〕 。
3.碘致Graves'病的复发率增加和缓解率下降
补充碘剂的Graves'病患者在停用抗甲状腺药物以后较未补充碘剂的患者易于复发：来自美国的报告认为：Graves'病缓解率的逐年下降归于同期的碘摄入量的增加；Solomon等曾在1973年和1987年两次随访研究494例患者20年期间抗甲状腺药物治疗Graves'病的缓解率与碘摄入量之间的关系。他们发现缓解率从1963年的60～80%下降到1973年的13～20%，(1973年的尿碘平均值是750微克/日)。到1987年缓解率又回升至50.6%，(1987年的尿碘平均值是250微克/日)；^〔10〕 手术治疗的Graves'病患者中，摄入高碘饮食者较摄入正常碘饮食者易于复发；应用相同剂量的抗甲状腺药物治疗Graves'病，居住于碘缺乏地区的患者较居住于碘充足地区的患者易发生甲状腺机能减退。
4.碘致甲状腺自身免疫的机制
对于碘诱发和加重AITD的机制有多种解释。Weetman等发现，碘可以刺激B细胞产生免疫球蛋白；碘可以刺激巨噬细胞的活性，使其吞噬甲状腺球蛋白的能力和递呈抗原的能力增强；碘可以增加甲状腺球蛋白分子的碘的含量，使其抗原性增加；碘还可以刺激甲状腺上皮细胞转变为抗原递呈细胞(APC)^〔3〕 。Bagchi近期在对OS鸡的研究中发现：碘首先导致甲状腺上皮细胞的损伤，甲状腺球蛋白等抗原和IL-1a、IL-6、IL-8等细胞因子释放，造成免疫损伤^〔11〕 。
(二)碘致甲状腺机能亢进症(IIT)
1.甲状腺的自调节功能
生理状态下，甲状腺机能受到两种机能的调节，即下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节和甲状腺的自调节(Autoregulation)。下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节是发生在甲状腺之外的神经内分泌调节，主要通过循环内的甲状腺激素水平，以负反馈的方式调节甲状腺的机能；甲状腺的自调节发生在甲状腺内，其目的是维持适当的甲状腺有机碘碘池。这个碘池是由T₃ 、T₄ 、MIT、DIT组成的。有机碘池的大小与无机碘的转运活性和甲状腺细胞对TSH的敏感性呈现负反馈的关系。当机体的碘摄入量发生波动时，自调节作为第一线保护机制首先发挥作用。当甲状腺自调节不能满足机体对甲状腺激素的需要时，下丘脑-垂体-甲状腺轴作为第二线保护机制开始启动。^〔12〕 Wolff-Chaikoff效应就是一个明显的例证。当大鼠的血浆碘离子浓度维持在20～35微克/dl时，甲状腺内有机碘化物形成的过程(碘化和缩合)受到抑制，这就是甲状腺自调节的结果。正常生理状态下，甲状腺在一段时间后可以自主地脱离这种抑制过程，生理学上称为碘脱逸现象。
2.流行病学研究
国外的几项数万人至数十万人的流行病学调查发现：全民补充碘剂可以增加甲状腺机能亢进症的发病率。荷兰从1949年强行推行碘化面包，每日碘摄入量达100微克。在一个72000人口的地区调查中发现：补碘前甲状腺机能亢进症发病率为0.001%，补碘后上升至0.02%；澳大利亚的Tasmania州推行碘化面包，每日摄碘80～270微克。经过对371000人口的调查发现：甲状腺机能亢进症的发病率由0.018%增加至0.059%。但是突眼的患者没有增加；南斯拉夫Serbia地区(调查人口760000人)发现食盐加碘(1:10000)以后，甲状腺机能亢进症的发生率由0.0025%增加至0.01%；奥地利一项480000人口的调查发现推行碘化食盐(1:100000)以后，甲状腺机能亢进症的发病率由0.03%增加至0.06%。总结以上地区的资料发现碘暴露的时间和甲状腺机能亢进症发生的关系：碘暴露6个月开始发病，1～3年达到高峰，3～10年回到碘暴露前的水平^〔1〕 。
非碘缺乏病地区的碘致甲状腺机能亢进症的主要原因是含碘药物-乙胺碘呋酮(Aminodaron)的使用。乙胺碘呋酮是一种常用抗心律失常药物，含碘37%。治疗剂量每日可摄入碘0.4～1.2克。半衰期5～100天。文献报告IIT的发生率0.003%～11.5%，一项1448例大样本调查发现：30例IIT发生(0.02%)。其它含碘药物是安全的。例如，调查2900例慢性阻塞性肺病患者接受碘化钾1.6～6.4克/日治疗，无1例IIT发生；放射科造影剂是另一种主要临床碘剂来源。胆囊造影含碘1～4克，尿路造影含碘10克左右。但是观察四百万例使用者，IIT的发生率是极低的。
根据上述的流行病学资料，有的学者提出了碘的摄入量与甲状腺机能亢进症的关系：50微克/日的碘摄入量是安全的；超过200～500微克/日的剂量能够引起甲状腺机能亢进症；超高剂量的碘摄入(>1000微克/日)也是安全的。
3.IIT的临床特点
与Graves'病比较，IIT有下述特点：主要发生在碘缺乏病地区的碘缺乏人群；发病年龄多超过40岁；女性与男性患病的比例为2:1；不伴有突眼；LATS的阳性率较低(仅有一个地区的报告)；多数病人甲状腺存在结节性甲状腺肿或自主性结节。
4.发病机制
过量的碘摄入可以导致甲状腺机能亢进，也可以导致甲状腺机能减退，其结果取决于甲状腺的自调节功能。
当甲状腺自调节功能的碘脱逸功能存在障碍时，如胎儿和新生儿、桥本甲状腺炎、Graves'病经手术或放射碘治疗、某些药物的毒性作用，大量碘剂摄入体内后抑制了碘的转运和有机化，甲状腺激素的合成和分泌减少。但是甲状腺不能从碘抑制状态脱逸，下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节启动，最终发生甲状腺机能减退。
当甲状腺自调节功能的碘抑制功能丧失的时候，病变的结果是另外的一种情况。长期的碘缺乏所致的地方性甲状腺肿存在甲状腺自调节碘抑制的功能丧失，加之甲状腺内的自主功能性的结节，当补充过量碘剂之后，甲状腺不能控制其碘转运和有机化的过程，病人发生甲状腺机能亢进，这就是碘致甲状腺机能亢进症。
三、我们的策略和任务
经过卫生行政部门和地甲病防治人员几十年的努力工作，我国防治碘缺乏病的工作取得很大的成绩。但是由于我国疾病监测系统不健全和临床流行病学工作的落后，对于整个IDD防治过程中的甲状腺疾病病谱和发病率的变化缺乏流行病学的统计资料，这个历史的遗憾是无法弥补的。我们希望内分泌专科医生与临床流行病和地甲病专家在今后的工作中密切合作，使我国的甲状腺疾病防治工作提高到一个新水平。
摆在我们面前的首要任务是结合碘缺乏病地区和非碘缺乏病地区居民的碘摄入量开展自身免疫甲状腺病、碘致甲状腺机能亢进症等甲状腺疾病的流行病学调查，获得我国碘摄入量与甲状腺疾病的第一手资料。组织多中心合作的前瞻性研究，观察碘摄入量与AITD发生和发展之间的关系，限定AITD的危险人群，找到其碘摄入的安全剂量；观察碘摄入量与地甲病地区人群发生IIT的关系，限定IIT的危险人群，采取相应的防范策略；在Graves'病和其它甲状腺机能亢进症的治疗中严格限制碘盐的摄入，提高抗甲状腺药物的缓解率，降低复发率。

参 考 文 献

1 Fradkin FE, Wolff JE. Iodide-indued thyrotoxicosis. Medicine, 1983,62:1.
2 Hall R. Changing iodine intake and the effect on thyroid disease. British Med J. 1987,294:721.
3 Safran M, Paul TL, Roti E, et al. Environmental factors affecting autoimmune thyroid disease. Endocinol Metab Clin North Am 1987,16:327.
4 房维堂，王金彪，李平春，等. 饮高碘水居民甲状腺功能和甲状腺的自身免疫状况. 中国地方病学杂志，1994，13：9.
5 赵世华，王刚. 碘在自体免疫性甲状腺炎发病中的作用. 国外医学免疫学分册，1997，20：219.
6 郭晓尉，杨英奎，骆效宏，等. 口服碘油丸对甲状腺功能和自身抗体的影响. 中国地方病防治杂志，1995，10：271.
7Weetman AP, Mcgregor AM. Autoimmune thyroid disease: further developments in our understanding. Endocrine Review. 1994,15:788.
8Allen EM, Appel MC, Braverman LE. The effect of iodine ingestion on the development of spontaneous lymphocytic thyroditis in the diabetes-prone BB/Wrat. Endocrinology 1986,118:1977.
9 Allen EM, Braverman LE. The effect on iodine on lymphoctic thyroiditis in the thymectomized Buffalo rat. Endocrinology 1990,127:1613.
10Solomon BL, Evaul JE, Burman KE, et al. Remission rates with antithyoid drug therapy: continuing influnce of iodine intake. Ann Intern Med. 1987,107:510.
11 Bagchi N, Brown TR, Sundick RS. Thyroid cell injury is an initial events in the induction of autoimmune thyroiditis by iodine in obese strain chickens. Endocinology 1995,136:5054.
12 Woeber KA. Iodine and thyroid disease. Med Clin N Am 1991,75:169.