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腹腔镜胆囊切除术(LC)中，肝外胆管损伤是一严重的并发症，我院自1992年1月至1999年6月施行LC18600例，发生肝外胆管损伤12例，报告如下。
临床资料
一、一般资料：本组12例中男性5例，女性7例。年龄34～66岁，中位年龄43岁。全麻、气腹下施行LC，手术时间9～56min，平均(30±5)min。病理诊断：结石性胆囊炎10例(其中急性胆囊炎4例，萎缩性胆囊炎3例)，胆囊结石伴胆总管囊肿1例，胆囊腺瘤1例。
二、肝外胆管损伤部位及诊断时间：胆总管损伤5例(4例横断伤，1例电切撕裂伤)；右肝管横断伤3例；肝管、胆总管离断缺损伤3例；肝总管横断伤1例。本组病例于LC中发现而中转开腹者5例，其余7例均因LC后出现胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸，分别于术后3～8d开腹探查方作出诊断。
三、开腹手术方式及结果：Ⅰ期手术6例，分别为右肝管内支架对端吻合、胆总管T形管引流术3例，胆总管对端吻合T形管内支架引流术2例，胆总管空肠Roux-Y吻合术1例。Ⅱ期手术6例，分别在行腹腔引流术后的1～3个月间，施行肝总管空肠Roux-Y吻合术。全部病例临床治愈出院。术后1～5年随访11例。其中2例施行胆肠吻合术患者术后1～3年间反复出现逆行胆道感染症状，其余9例生活质量正常。1例失访。
讨论
一、LC中肝外胆管损伤的有关因素：根据美国4292家医院77604例LC的调查，肝外胆管损伤的发生率为0.6%，其中半数在术后才做出诊断[1] 。分析我院LC18600例中，发生肝外胆管损伤12例，其发生率为0.06%，并且12例中有9例是发生在前10000例LC中，3例发生在后5000例LC中，而近年来连续施行3600例LC，未再发生肝外胆管损伤的病例。提示了在开展LC早期阶段，术者对LC技术掌握不全面，手术操作技巧不熟练及助手配合生疏等因素有关，尤其对某些复杂性LC手术，片面追求手术成功率，对其术后并发症认识不足，而放弃和忽视了必要的中转开腹手术。随着LC技术的不断完善和提高，此并发症已逐渐降低。需要指出的是临床上可见肝外胆管异位汇合，给LC手术带来潜在意外损伤的危险[2] ，本组3例右肝管损伤，均属肝外异位汇合所致。
二、复杂情况下应用LC的安全原则：对Calot三角解剖知识的掌握和正确处理是LC中预防肝外胆管损伤的关键，通常情况下胆囊管处理并不难，但遇以下两种情况时处理较困难：(1)胆囊急性炎症、充血及水肿，颈部嵌顿结石、胆囊积液张力大，Calot三角有肿大淋巴结占据，与周围组织广泛粘连，此时胆囊需要减压处理，但减压后的胆囊其解剖关系往往更加不清楚。操作的关键步骤是紧靠Hartmann囊将其下部浆膜用分离钳或电凝切开，坚持紧贴胆囊壁，由下向上、由前向后、由左向右、顺逆结合的分离方式解剖胆囊管，有时胆总管及右肝管与Hartmann囊部粘连甚紧，为避免损伤，在切断胆囊管向后分离时，可采用冲洗管分离解剖方式，既可冲洗，吸去术野的渗血，又可安全钝性推剥分离。如颈部结石嵌顿尚能困难地解剖出Calot三角，明确壶腹与胆囊管交界，解剖出胆囊管0.3～0.5cm，可在胆总管侧仅施一枚钛夹夹闭，于结石嵌顿处剪断胆囊，再按常法切除。胆囊管结石嵌顿的特点是在结石嵌顿部位胆囊管出现一“球形体”，分离出“球形体”后，在其近端上钛夹剪断。(2)胆囊萎缩伴有“胼胝性”粘连的处理：胆囊变形，囊腔多已实变，胆囊管短并多已纤维化闭塞，Colot三角“三管-壶腹”的解剖关系已变异。首先沿变形的胆囊壶腹下缘切开纤维化增厚的浆膜层，不宜过深，解剖三角时，用组织分离钳紧靠壶腹部钝性分离，一般向右侧分离突然变细，明确为胆囊向肝门区过渡的唯一管道，确认壶腹与胆囊管交界部即可钳闭切断。无法辩认这一关系时，可行胆囊次全切除，于胆囊颈部横断，残端电凝，胆囊管不做特殊处理[3] 。以上两种情况若超出术者能够安全有效地处理能力时，应适时中转开腹手术。
三、关于肝外胆管损伤的诊疗原则：力争早期诊断，尽可能在术中发现，术中发现胆囊床有胆汁外溢及异常管腔外漏胆汁时，应中转开腹手术，对切下的标本要认真检查，如有可疑，要及时中转开腹探查。但LC肝外胆管损伤多半在术后出现黄疸、胆漏或胆汁性腹膜炎才作出诊断，目前诊断肝外胆管损伤的最佳方法是ERCP。对肝外胆管损伤的处理，要根据患者的具体情况而定，由于再次手术成功与否可直接影响到患者的生存质量，因此要严格手术指征和术式选择，若术中发现胆管损伤，一般的处理方法是作胆管修复及对端吻合、T形管支撑引流。对于术后早期(72h内)发现，若局部条件合适亦可考虑施行Ⅰ期修复手术。如病情较重，伴有休克、感染及患者年龄在60岁以上伴有腹膜炎者，比较安全的措施是先在胆管断端处放置引流，待病情稳定再行修复手术，常用的手术包括肝、胆总管的修复、对端吻合及胆管肠道吻合。强调凡符合分期手术指征者，决不可勉强施行Ⅰ期修复术。
参考文献
1，Deziel DJ,Millikan KW,Economou GS,et al.Complications of laparoscopic chloecystectomy:a national survey of 4 292 hospitals and an analysis of 77 604 cases.Am J Surg,1993,165:9- 12.
2，郑光琪.异位汇合肝、胆管的外科问题及处理.中国实用外科杂志，1999，19：211-213.
3，宋录金，邓雅莉，李莎，等.腹腔镜胆囊切除中转开腹326例分析，中国实用外科杂志，1998，18：284-285.
(收稿日期：1999-08-20 ) , http://www.100md.com