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1993年7月到1998年5月，我们对44例胆石症引起的急性梗阻性化脓性胆管炎患者进行了经内镜鼻胆管引流及取石治疗，报告如下。
1.临床资料：44例中男24例，女20例，年龄24～74岁，平均49.6岁。44例均有腹痛，31例黄疸(血清胆红素≥26μmol/L)，25例体温≥38.3℃，17例有神智改变，12例感染性休克。12例曾接受过胆系手术，其中胆囊切除术4例，胆囊切除加胆总管探查术7例，左肝内胆管取石术1例。
2.治疗方法：根据患者体温、血压、神智及血小板、血尿素氮情况，19例采取急诊鼻胆管引流术，待病情稳定后行内镜取石术；25例行内镜取石治疗。原则上病情危重有生命危险者行急诊引流术，待病情稳定后再行内镜取石；有的患者有化脓性胆管炎表现，但能耐受内镜取石者，则取石引流同步进行。
所用器械为TJF-20行纤维十二指肠镜、BML-3碎石器、鼻胆引流管、KD-19Q乳头切开刀、取石网篮、带监视器X光机。术前准备及用药按常规，将十二指肠镜送入十二指肠，确认乳头，选择性胆管插管，抽吸胆汁，注入38%泛影葡胺进行胆道造影。如果病情允许，根据结石大小分别进行十二指肠乳头中、小切开，行取石或碎石取石术，取石术后放置鼻胆管引流。如果病情不允许，则造影后直接放置鼻胆管引流，待病情稳定后再酌情进行内镜取石术。
3.结果：44例均有胆总管结石，8例伴肝内胆管结石，插管时26例胆汁浑浊，18例为脓性胆汁。共30例进行了胆汁细菌培养，其中18例胆汁培养有细菌生长，7例为液化沙雷菌，5例为大肠埃希菌，4例为混合细菌感染，2例培养出绿脓杆菌。
全部患者皆耐受治疗，急诊引流组及取石引流组病例引流成功后，患者腹痛立即减轻、体温下降、血压上升(1例除外)、神志改善。两组患者取石均顺利。一糖尿病酮症酸中毒患者为胆总管多发结石，急诊鼻胆管引流8小时后，体温、腹痛及低血压状态无明显缓解，立即进行内镜取石引流治疗，术后病情迅速改善。一陈旧性心梗患者术后发生心绞痛，经治疗缓解。
讨论 胆总管结石导致的急性梗阻性化脓性胆管炎是多发病，胆总管结石梗阻胆道，胆汁排泄受阻，胆道内压力升高，细菌生长，胆道内压力达到一定水平时，胆道内容物透过胆血屏障进入血液循环；另外，由于胆汁不能进入肠腔，胆盐抑制肠腔有害菌生长的作用丧失，肠道菌群失调，能产生内毒素的革兰阴性杆菌大量繁殖，大量内毒素生成并经门静脉与胸导管进入血液循环，两者共同作用于肌体造成败血症和多脏器功能衰竭。近年来虽然在抗感染、抗休克及重症监护方面有了长足进步，但是，单纯药物治疗不能有效解除梗阻，疗效极差。外科手术一直是常用疗法。由于病情关系，再次手术率较高。重症急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗的病死率可高达20%～50%[1～4] 。经皮经肝胆管引流治疗的病死率与急诊手术相仿[5] 。鼻胆管引流可迅速解除梗阻，降低胆道内压，恢复胆汁分泌，减少内毒素及细菌代谢产物入血，从而迅速改善患者的败血症低血压休克状态，为后续治疗提供条件[6] 。经内镜碎石取石术取石效果确切，基本无创[7] 。根据病情不同，将两者结合运用，可收事半功倍之效果。
参考文献
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(收稿：1998-08-18 修回：1999-04-10) , 百拇医药