关键词：
一般认为，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经内镜乳头括约肌切开术(EST)后的患者，约有5%发生典型的急性胰腺炎[1，2] ，大部分为轻度，少数则发展为重度胰腺炎。为减少ERCP、EST所致急性胰腺炎，我们综述了有关危险因素研究的最新进展。
一、年龄和括约肌功能不良与ERCP、EST后并发急性胰腺炎
有研究证实，患者年轻和括约肌功能不良是术后发生急性胰腺炎最紧密相关的因素，认为这至少与内镜操作技术一样重要[3] 。对于怀疑Oddi括约肌功能不良(临床诊断、用或未用测压)的患者，当行EST时，19%发生急性胰腺炎。即使排除了其它潜在危险因素，这些患者并发胰腺炎的危险性仍然增加了5倍，插管的难度增加了至少2倍。年轻患者更易发生急性胰腺炎，故30岁的比70岁的患者的危险性高一倍[4] 。这样，在进行EST时，一名怀疑有Oddi括约肌功能不良的30岁患者比一名进行胆管取石的70岁患者，并发胰腺炎的危险性增加了9倍，这与插管难度无关[3] 。在美国，为缓解怀疑Oddi括约肌功能不良引起的各种疼痛综合征，往往需要行括约肌切开[5] 。这种综合征多表现为反复发作腹痛和肝脏酶学异常，胆管造影阴性的胆囊切除后的患者(特别是女性)易发，其中多数患者无胰胆的病理学诊断依据。多数学者认为，对于这些患者，使用任何胰胆器械操作均会显著增加并发急性胰腺炎的危险性。而且，有学者发现，这些患者在胆管造影或仅在胆管括约肌切开术后，并未行胰管造影时即可发生严重胰腺炎[6] 。
二、插管和造影剂与ERCP、EST后急性胰腺炎
插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度也与ERCP、EST后并发急性胰腺炎有关[7] ，过多过快的注入造影剂，均可能引起急性胰腺炎。反复注射造影剂进入胰管通常与胆管插管困难有关。反复插管可能损伤乳头，引起痉挛和水肿，使胰液流出暂时性受阻导致胰管高压。而有人发现即使反复注射造影剂进入胰腺，也未见腺泡破坏[8] ，认为这一点可能是相对小的危险因素。也有人怀疑普通造影剂可能对胰腺有毒性作用，造成胰腺破坏。但Sherman等[9] 发现在减少胰腺炎危险性方面，非离子造影剂并不优于普通造影剂。综上所述，多数学者认为，反复插管及注射造影剂会造成乳头和部分胰括约肌的损伤，导致胰液外流受阻，可能是ERCP、EST后急性胰腺炎的重要发病机制。
三、预切开与ERCP、EST后急性胰腺炎
预切开是为了获得胆管通路，预切开是否增加胰腺炎的危险性尚有争议[10，11] ，Tertiary中心的系列研究表明，预切开与常规EST比较，胰腺炎未见增多[12，13] 。这一结果的价值有限，可靠性值得探讨，因为预切开往往更适于梗阻性黄疸患者，而这些患者先天具有胰腺炎的危险性。具有丰富经验的内镜操作者提出，预切开前通常不放置胰管支架，但对于怀疑有括约肌功能不良的患者，预切开后有高达35%的患者并发了急性胰腺炎(其中24%属于严重并发症，1例死亡)[3] 。Vandervoort等[7] 也发现预切开作为独立因素增加胰腺炎的危险性。预切开的结果主要取决于内镜操作者水平和适应证，可能还取决于是否使用了胰管支架[5] 。Sherman等[14] 指出，在预切开前放置胰管支架，大大减少了预切开后急性胰腺炎的危险性。
四、热损伤与ERCP、EST后急性胰腺炎
EST时，热损伤诱发胰腺炎的作用尚不清楚，有人提出EST仅对ERCP选择组中患者(年龄在59岁以下、胰管存在浑浊化、怀疑胆总管结石5年以上而又不存在结石者)增加危险性[6] 。Vanderroot等[7] 认为诊断性与治疗性ERCP危险程度无显著差异。然而，热损伤在某些病例中肯定起了一定作用，有2例随机观察发现，使用“切割”电流比“混合”电流，EST后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生机会减少[15] 。
五、胆管直径和胰管高压与ERCP、EST后急性胰腺炎
Tarnasky等[16] 回顾性研究发现，Oddi括约肌高压和小直径(<5mm)胆管的患者ERCP后急性胰腺炎的发生率高达57%，Freeman[3] 认为，这与该组患者存在高比例的括约肌功能不良有关。有实验证实EST取石并发急性胰腺炎与胆管直径无关[6，7] 。胆管直径与并发急性胰腺炎是否有关，具有重要的临床意义。因为目前对于小直径胆管的年轻患者，通常是通过内镜下胆管取石加腹腔镜下胆囊切除。对于这些患者，若不行EST取石，可能会促使外科医生用腹腔镜探查胆管，这种方法的疗效和安全性与EST法尚无回顾性比较[17] 。Vandervoot等[7] 认为注入造影剂造成管内高压，潜在性破坏管壁的完整性，引起管壁上皮和腺泡损伤。Tarnasky等[16] 也提出胰高压是并发急性胰腺炎的重要因素，在未放胰管支架的情况下，各种乳头操作均可造成胰括约肌高压性痉挛，导致胰液外流受阻。并且追踪发现胆管EST后残留有胰括约肌高压，若立即放置胰管支架可预防胰酶升高且显著降低胰腺炎的发生率。
六、Oddi括约肌测压与ERCP、EST后急性胰腺炎
一般均认为，Oddi括约肌测压可引发胰腺炎[2，18] 。通常，被测压患者年纪轻、无结石梗阻和肿瘤。但Freeman等[3] 认为是临床因素而不是测压导致胰腺炎。272名怀疑Oddi括约肌功能不良患者行EST，其中1/2未测压患者胰腺炎发生率(20%)与另外1/2测压后行EST患者急性胰腺的发生率(18%)无明显区别。近年来，抽吸管的应用则明显提高了测压的安全性。在测压期间，不断抽吸可限制管内压力，降低与操作明显有关的急性胰腺炎发生率，单独胆管测压很少导致意外胰管灌注，故有助于降低胰腺炎危险性[19] 。
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(收稿：1998-03-16 修回：1998-08-17) , http://www.100md.com